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毛囊炎病历描述

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

就诊日期：[具体日期]

一、主诉

头面部、胸背部反复丘疹、脓疱伴疼痛瘙痒[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下，头面部开始出现散在红色丘疹，大小约针尖至粟粒样，自觉轻微疼痛，未予以重视及特殊处理。随后丘疹逐渐增多，部分顶端出现脓疱，周围绕以红晕，伴有瘙痒感，搔抓后脓疱破溃，有少量脓性分泌物渗出，之后结痂愈合，但仍有新的皮疹不断出现。约[具体时长]后，胸背部亦开始出现类似皮疹，且症状较头面部更为明显，皮疹分布较为密集。

期间患者曾自行外用多种药膏（具体药物不详）治疗，症状稍有缓解，但病情反复。近[X]天来，因工作劳累、睡眠不足且饮食不规律，头面部及胸背部皮疹明显增多，疼痛及瘙痒症状加重，影响日常生活及睡眠，遂来我院就诊。

患者自发病以来，精神状态一般，睡眠质量差，因瘙痒及疼痛每晚入睡困难，且易惊醒，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史。

四、个人史

患者出生并居住于本地，从事[具体职业]工作，工作环境较为闷热，出汗较多。平时生活习惯欠佳，喜食辛辣、油腻、甜食，如辣椒、油炸食品、蛋糕等，有吸烟史[X]年，平均每日吸烟[X]支，偶有饮酒。个人卫生习惯一般，清洁头面部及胸背部皮肤频率约[具体频率]。

五、家族史

家族中无类似皮肤病患者，否认其他遗传性疾病史。

六、体格检查

1.一般情况

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤专科检查

头面部：额部、颞部、面颊部及下颌部可见散在分布的红色丘疹、脓疱，部分融合成片，丘疹直径约2-5mm，脓疱大小约1-3mm，周围皮肤潮红，有轻度压痛，部分脓疱破溃后可见少量黄色脓性分泌物，表面有结痂。头皮可见散在分布的类似皮疹，毛发无明显脱落。

胸背部：胸部及背部可见密集分布的红色丘疹、脓疱，以胸背部中央及肩胛区为著，皮疹形态与头面部相似，但部分皮疹较大，直径可达5-8mm，部分脓疱相互融合形成较大的脓肿，周围皮肤红肿明显，触痛明显。部分皮疹表面可见抓痕及血痂。

四肢及其他部位皮肤未见明显异常。

七、实验室检查

1.血常规

白细胞计数：10.5×10?/L（正常参考值：4-10×10?/L），中性粒细胞百分比：75%（正常参考值：50%-70%），淋巴细胞百分比：20%（正常参考值：20%-40%），提示可能存在细菌感染。

2.C反应蛋白

15mg/L（正常参考值：＜10mg/L），升高，进一步支持炎症反应。

3.细菌培养及药敏试验

取胸背部脓疱内脓性分泌物进行细菌培养，结果显示为金黄色葡萄球菌生长。药敏试验结果提示对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗生素敏感。

八、诊断

根据患者的临床表现、体格检查及实验室检查结果，诊断为毛囊炎（金黄色葡萄球菌感染）。

九、鉴别诊断

1.痤疮

痤疮好发于青春期，皮疹除丘疹、脓疱外，还可见粉刺、结节、囊肿等多种形态，多分布于面部、胸背部皮脂腺丰富的部位。而该患者以丘疹、脓疱为主，无明显粉刺等表现，且发病年龄不一定局限于青春期，故可与之鉴别。

2.脂溢性皮炎

脂溢性皮炎常发生于皮脂腺丰富的部位，如头面部、胸背部等，表现为红斑、油腻性鳞屑，可伴有瘙痒，但一般无明显的丘疹、脓疱。该患者以丘疹、脓疱为主要表现，故可排除脂溢性皮炎。

3.疖肿

疖肿为毛囊深部及周围组织的急性化脓性炎症，表现为红肿热痛的结节，结节较大，直径可达数厘米，中央有脓栓，疼痛较为剧烈。该患者皮疹以散在的丘疹、脓疱为主，未形成较大的结节及脓栓，故可与疖肿相鉴别。

十、治疗方案

1.局部治疗

（1）清洁皮肤：使用温和的皮肤清洁剂，如含有硫磺成分的洗剂，每日清洗头面部及胸背部皮肤2-3次，以去除皮肤表面的油脂、污垢及细菌，保持皮肤清洁。

（2）外用药物：外用2%莫匹罗星软膏，每日3次，涂抹于皮疹处，具有抗菌消炎作用；同时外用鱼石脂软膏，每日1-2次，涂抹于较大的脓疱及脓肿处，可促进炎症吸收、消肿排脓。

2.系统治疗

（1）抗生素治疗：根据细菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行治疗。给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，疗程为10-14天，以控制细菌感染。

（2）对症治疗：对于疼痛明显者，给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛症状；对于瘙痒明显者，给予氯雷他定片10mg，口服，每日1次，以减轻瘙痒症状。

3.生活指