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日间手术病历书写规范

一、一般要求

日间手术病历是指患者在一日（24小时）内入、出院完成的手术病历，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

1.一般项目

应包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息需准确无误，以便后续诊疗过程中能全面了解患者基本情况。例如，了解患者职业可能与某些职业病相关疾病有关，药物过敏史则直接关系到手术用药安全。

2.就诊时间

精确记录到年、月、日、时、分，急诊就诊时间尤为重要，它对于判断患者病情发展和救治的及时性有重要意义。

3.主诉

是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，一般不超过20个字。如“右上腹疼痛3天”，准确概括了患者就诊的主要原因和时间跨度。

4.现病史

围绕主诉详细描述患者疾病的发生、发展及诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。例如，对于胆囊炎患者，要详细记录腹痛的性质（如绞痛、胀痛）、程度、发作频率、缓解因素等，以及之前是否进行过检查（如B超、血常规等）和治疗（如用药情况）。

5.既往史

记录患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。特别要关注与本次手术相关的既往疾病，如高血压、糖尿病等，因为这些疾病可能会影响手术的耐受性和预后。

6.个人史

记录患者的社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。例如，长期吸烟、饮酒的患者可能对手术的恢复有一定影响，需要在术前进行相应的评估和干预。

7.家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的发生，某些遗传性疾病可能会在家族中呈现聚集性，了解家族史有助于对患者疾病的诊断和治疗。

8.体格检查

按照系统顺序进行全面、细致的体格检查，重点记录与疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查要准确、规范，例如在检查腹部时，要描述肝、脾是否肿大，有无压痛、反跳痛等。

9.辅助检查

记录患者本次就诊前做过的与疾病相关的检查结果，如实验室检查、影像学检查等。对于检查结果异常的项目，要详细记录具体数值和异常情况。

10.诊断

根据患者的症状、体征、辅助检查结果等做出明确的诊断。诊断应规范、准确，如有多个诊断，应按主次顺序排列。

11.治疗意见

包括进一步检查项目、治疗方案（如药物治疗、手术治疗等）、注意事项等。对于拟行日间手术的患者，要明确告知手术的相关信息，如手术时间、术前准备事项等。

12.医师签名

由接诊医师签署全名，以明确责任。

三、住院病历书写内容及要求

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，进一步核实信息的准确性。

-入院时间：精确记录患者入院的年、月、日、时、分。

-记录时间：指病历完成的时间，应在患者入院后24小时内完成。

-主诉、现病史、既往史、个人史、家族史：内容要求同门诊病历，但应更加详细、全面。现病史要对疾病的发展过程进行更深入的描述，既往史要对相关疾病的治疗情况和目前控制状态进行详细记录。

-体格检查：再次进行全面、系统的体格检查，与门诊检查进行对比，重点关注病情的变化和新出现的体征。

-专科情况：针对本次手术涉及的专科进行详细检查和描述，如骨科手术要描述肢体的活动情况、关节的稳定性等，眼科手术要检查视力、眼压等。

-辅助检查：记录患者入院前和入院后进行的所有辅助检查结果，对于重要检查结果要进行分析和评估。

-初步诊断：根据患者的临床表现、检查结果等做出初步诊断，诊断应明确、合理。

-医师签名：由经治医师签署全名。

2.术前小结

-简要病情：概括患者的主要症状、体征和诊断。

-术前诊断：明确手术前的最终诊断。

-手术指征：阐述进行手术的必要性和合理性，如患者的病情严重程度、保守治疗效果不佳等。

-拟施手术名称和方式：准确写出手术的具体名称和采用的手术方式（如开放手术、微创手术等）。

-拟施麻醉方式：根据患者的病情和手术需要，选择合适的麻醉方式，并说明选择的依据。

-注意事项：包括术前需要完善的检查、术前准备工作（如皮肤准备、肠道准备等）、术中可能出现的问题及应对措施等。

-医师签名：由经治医师和上级