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临床医学护理的免疫血清不良反应护理课件

演讲人

目录

01.

前言

07.

健康教育

03.

护理评估

05.

护理目标与措施

02.

病例介绍

04.

护理诊断

06.

并发症的观察及护理

08.

总结

01

前言

前言

作为从业12年的临床护理工作者，我始终记得第一次参与免疫血清不良反应抢救时的紧张与触动。那是一个被流浪犬咬伤的小伙子，注射抗狂犬病血清后20分钟突然出现全身荨麻疹、喉头紧迫感——那一刻我深刻意识到：免疫血清虽为“救命药”，其潜在的免疫原性风险却像一把“双刃剑”。

免疫血清（如抗毒素、抗狂犬病血清、抗蛇毒血清等）是通过免疫动物后提取的特异性抗体，在感染性疾病、毒素中和等场景中仍不可替代。但因其本质是异种蛋白，约5%-30%的患者会出现不同程度的不良反应，从局部红肿到过敏性休克，严重时可危及生命。临床护理中，我们既要保障治疗效果，又要像“安全卫士”般敏锐捕捉不良反应信号，这对护理评估、应急处理和全程照护能力提出了极高要求。

今天，我将结合一例典型病例，从护理视角还原免疫血清不良反应的全程管理，希望能为临床护理同仁提供可借鉴的实践经验。

02

病例介绍

病例介绍

我至今记得那个周五的夜班。22:15，急诊送来了32岁的患者王XX，主诉“被流浪犬咬伤右小腿2小时”。患者是外卖员，傍晚送餐时被未拴绳的流浪犬扑咬，右小腿可见3处皮肤破损（最长约3cm），深达皮下。按暴露分级属于Ⅲ级，需立即处理伤口并注射抗狂犬病血清（ARS）+狂犬病疫苗。

22:40，伤口经肥皂水冲洗、碘伏消毒后，医生予ARS局部浸润注射（按体重计算剂量：40IU/kg，患者体重65kg，总剂量2600IU，其中1/2剂量局部注射，1/2剂量肌内注射）。注射前常规行皮试（1:10稀释血清0.1ml皮内注射），15分钟后观察皮丘直径约0.8cm，无红晕、伪足，判定为皮试阴性。

病例介绍

23:00，肌内注射剩余1300IUARS。约23:25，患者自述“喉咙发紧、胸口发闷”，我立即查看：患者面色潮红，躯干、四肢散在红色风团（最大直径5cm），呼吸26次/分，心率110次/分，血压100/60mmHg。考虑为血清病样反应（Ⅰ型超敏反应），立即启动不良反应应急流程。

03

护理评估

护理评估

面对突发情况，护理评估需快速而全面。我一边安抚患者，一边从四维度展开评估：

健康史追溯

患者既往无食物、药物过敏史，否认支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史，本次为首次使用免疫血清。但需注意：即使皮试阴性，仍有迟发过敏风险——这与血清中异种蛋白的免疫原性、个体免疫状态差异相关。

身体状况评估

生命体征：T36.8℃，P110次/分（窦性心动过速），R26次/分（呼吸急促），BP100/60mmHg（未达休克标准）；

皮肤黏膜：全身散在风团，伴明显瘙痒，部分融合成片状，无皮肤破溃；

呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音，但患者主诉“喉咙发紧”，需警惕喉头水肿；

循环系统：未及心悸、胸痛，肢端温暖，毛细血管再充盈时间＜2秒；

其他：无腹痛、腹泻，无头晕、意识改变。

心理社会状况

患者因突发过敏反应明显紧张，反复询问“会不会死？”“疫苗还能打吗？”，家属在旁不停擦拭患者额头汗水，家庭支持系统良好，但缺乏免疫血清相关知识。

实验室辅助检查

急查血常规：嗜酸性粒细胞计数0.52×10⁹/L（正常0.02-0.52），提示过敏状态；血清总IgE180IU/ml（正常＜100），进一步支持Ⅰ型超敏反应。

04

护理诊断

护理诊断

基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：

有过敏性休克的风险与异种蛋白引发Ⅰ型超敏反应有关

依据：患者已出现荨麻疹、喉头紧迫感，处于过敏反应进展期，存在血压下降、意识丧失的潜在风险。

皮肤完整性受损与荨麻疹、抓挠导致皮肤屏障破坏有关

依据：全身散在风团，部分因瘙痒抓挠出现抓痕，皮肤屏障功能减弱。

焦虑与突发健康威胁、缺乏疾病相关知识有关

依据：患者反复询问预后，表情紧张，心率增快与情绪应激相关。

知识缺乏（特定的）缺乏免疫血清不良反应识别与应对知识

依据：患者及家属对“皮试阴性仍可能过敏”“过敏反应进展信号”等关键信息不了解。

05

护理目标与措施

护理目标与措施

针对以上诊断，我们制定了“急救-缓解-预防”三位一体的护理目标，并分阶段落实措施。

首要目标：控制过敏反应进展，预防过敏性休克

措施：

立即停药与体位：暂停所有注射操作，协助患者取平卧位（抬高下肢15-20），保持呼吸道通畅；

氧疗与监测：予鼻导管吸氧（2-4L/min），持续心电监护（每5分钟记录BP、P、R），密切观察意识、口唇颜色、呼吸深度；

药物干预：遵医嘱予0.1%肾上腺素0.3ml（患者体重65kg）皮下注射（若5分钟无缓解可重复），同时静脉