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2026年医院感染控制方案及管理措施

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任，是医院生存发展以及医务人员自身安全的需要。

一、加强医院感染管理组织建设

1.健全医院感染管理三级网络

调院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、医务部主任、感染管理科科长、护理部主任担任副主任，各临床医技及相关职能部门科主任及重点科室护士长担任委员。各感染管理小组由科主任、护士长及一名监控医生、监控护士组成，使管理工作做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管理体系，保证各项工作的落实。

2.建立健全各项规章制度

建立全院感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生素使用率等。发现问题及时反馈，保证各项制度的落实。

二、医院感染的监控

1.开展感染率及漏报率的监测

由感管科每月对全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。各管理小组填报感染病历报表。感管科统计全院的感染率，部位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。每月进行双向反馈，漏报率必须控制在≤10%，院内感染率≤7%。

2.抗生素使用率及病原学检查监测

每月及季度进行回顾性调查，并进行反馈。及时通报各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送检率达到50%以上，规范标本的收集方法及细菌培养。

3.高危人群和高危因素监测

定期对高危人群和高危因素进行监测，防止医院感染暴发流行。

4.发生医院感染流行，输液反应或重大事件，由科室及时上报医务部、药剂科、护理部和感染管理科，进行流行病学调查，根据调查结果提出预防及有效的控制措施，并进行分析和得出结论。

三、微生物学监测

1.定期对全院的空气、灭菌物品、消毒液、工作人员手、物体表面等进行监测。监测结果及时反馈，对问题及时整改措施，

2.一次性医疗用品监测：器械科购置的一次性医疗用品由感管科监督检查“三证”，并对其进行检测，保证其供货质量，使用后集中回收率100%。

3.新建设施标准审定：对新建设施进行布局、环境卫生学指标检测，提出审定意见。

四、医院的污水处理及消毒

1.各科室医疗污水需排放至医疗废水专用下水道，医疗污物分类密封后才能投放垃圾暂存间。

2.医疗废物由专人统一收集后，由“中节能”统一处置。

3.污水处理每季度采样送市疾控中心监测，并提供结论资料。

4.洗衣房执行消毒隔离制度，收、送衣物车洁、污分开，传染病被服病房封闭送洗衣房后单独消毒洗涤，洗衣房对工作人员被服及病人被服分机洗涤、消毒，感管科定期监测。

五、继续教育

1.有计划地对全院各级各类人员进行感染管理知识的培训。采取外出学习或院内办学习班、讲课、科室专题讲座、考核等形式完成培训，并有记录。

2.将各种培训资料发放到科室，由各感管小组根据感管科布置的培训任务组织本科室人员的培训，每年组织全院性考核1－2次。

六、感管科工作人员需经常深入病区，指导、检查、接受咨询、落实各项制度，并进行质量考评。