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第六章医院感染管理规章制度

医院感染管理制度

一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、

《中华人民共和国传染病防治实行细则》、《医院感染管

理措施》、《消毒管理措施》、《医疗废物管理条例》等有

关规定。

二、建立健全医院感染管理委员会组织及监控管理网络,

医院感染管理科作为职能管理部门，应认真履行职责。建立、

完善医院感染突发事件应急管理程序和措施。

三、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针

和贯彻质量目日勺、执行质量指标过程中存在时问题，提出改

善意见与措施，并有反馈记录。

四、制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和

登记汇报制度，定期汇总、记录有关医院感染监测资料，并

按规定分析、上报。

五、建立医院感染控制日勺在职教育制度，定期对医院职

工进行防止医院感染的宣传、教育、培训。

六、加强医务人员日勺消毒、隔离意识，严格执行无菌技

术操作，有关职能部门对各科室消毒隔离技术操作进行定期

监测、考核与评价。

七、加强对感染性疾病科、口腔科、重症监护室、手术

室、消毒供应室、产房、新生儿病房、检查科、内镜室等重

点部门医院感染管理和监测工作。

八、临床医生纯熟掌握医院感染诊断原则，及时发现院

内感染病人，及时采集标本，做病原学检查，在规定期间内

填写“感染病历登记表”，上报医院感染管理科。

九、加强消毒药械、一次性使用医疗器械和卫生用品监

督管理，定期进行审核。

十、配合医务部门制定和完善医院抗菌药物临床应用实

行细则，实行抗菌药物分级管理，做好耐药菌的监测。

十一、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医

疗废物管理措施》的规定，加强对医疗废物的督促检查，一

旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，按规定执

行并采用对应应急处理措施。

医院感染管理监测制度

一、按照卫生部《医院感染监测规范》及省卫生厅《医

院感染管理原则操作规程》规定开展工作C

二、开展住院病人医院感染监测，根据医院感染诊断原

则，发现病例，及时上报，漏报率不大于10%。全面掌握本

院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原

体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学根。

三、采用前瞻性监测方式进行全面综合监测，每季对监

测资料进行汇总、分析、汇报。

四、对医院感染病原体分布、抗感染药物区敏（感性、多

重耐药菌进行监测。

五、根医院的特点、医院感染的重点和难点，开展目

的性监测。

六、定期对消毒灭菌效果进行监测：每月对灭菌、消毒

物品及灭菌剂生物监测，每周对压力蒸汽灭菌器、每锅工艺

监测，每包化学监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进

行B-D试验。每季对消毒液生物监测，根性能定期进行化

学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛,

应每周不少于一次监测。灭菌效果合格率必须到达100%。不

合格物品不得进入临床使用部门

七、定期环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医

护人员手的监测。对手术室、重症监护室、供应室、产房、

口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门，

定期进行环境卫生学监测，卫生原则符合国家规定。当有医

院感染流行，怀疑与医院环境卫生原因有关时，及时进行监

测。

医院感染病例登记汇报制度

一、各级临床医生必须掌握医院感染诊断原则。在诊断

过程中发现医院内感染的病例，床位医生如实填写“医院感

染病例登记表”，并通过电子病历报卡系统汇报，医院感染

管理科专职人员及时核算诊断。

二、对诊断或疑似医院感染的病例要及时进行病原学检

测，以明确诊断，根药敏成果选择抗菌药物。

三、临床微生物室发现同种病原