神经内科大病历书写规范.docx

神经内科大病历书写规范

一般项目

姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地、民族、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（注明与患者关系）、可靠程度。

主诉

患者就诊的主要原因，包括主要症状或体征及持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。如“反复发作性头痛3年，再发3天”。

现病史

1.起病情况与患病的时间

详细记录起病的缓急，患病时间应从起病开始到就诊或入院的时间，按年、月、日、时计算。如为慢性疾病，可追溯至首次发作的时间，并详细记录病情发展演变情况。例如，患者于1周前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，活动受限。

2.主要症状的特点

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、