2025年基层社区失能失智及残疾人情况与养老服务需求调查问卷.docxVIP

2025年基层社区失能失智及残疾人情况与养老服务需求调查问卷

一、基本信息

1.您的性别：

A男B女C其他D不愿透露

2.您的出生年份：____（四位数字，如1958）

3.您的户籍性质：

A本地城镇B本地农村C外地城镇D外地农村E无户籍

4.您目前居住的社区名称：________（请填写完整）

5.您在该社区连续居住年限：____年（取整数）

6.您目前的婚姻状况：

A未婚B已婚且配偶健在C已婚但配偶长期不在身边D丧偶E离婚

7.您与谁同住（可多选）：

A独居B配偶C子女D孙辈E父母F兄弟姐妹G保姆/护工H其他____

8.您目前的最高学历：

A未上学B小学C初中D高中/中专E大专F本科G研究生及以上

9.您退休前的主要职业：________（请填写，如“农民”“教师”“企业工人”）

10.您个人每月可支配收入（含养老金、子女给予、政府补贴等）：

A500元B500-999元C1000-1999元D2000-2999元E3000-4999元F5000-7999元G≥8000元H不愿透露

11.您目前享受的社会保障（可多选）：

A城乡居民养老保险B职工养老保险C高龄津贴D低保E特困供养F残疾人两项补贴G失能老人护理补贴H商业保险I无J其他____

二、失能失智状况自评与他评

12.您是否被医生正式诊断为失能：

A是，重度失能B是，中度失能C是，轻度失能D否E不清楚

13.您是否被医生正式诊断为失智（含阿尔茨海默病或其他类型痴呆）：

A是，重度B是，中度C是，轻度D否E不清楚

14.若13题选A/B/C，首次确诊年份：____（四位数字）

15.日常活动中，以下项目您是否需要他人协助（每行单选）

|项目|完全自理|部分协助|完全依赖|不适用|

|---|---|---|---|---|

|吃饭|○|○|○|○|

|穿衣|○|○|○|○|

|洗澡|○|○|○|○|

|如厕|○|○|○|○|

|室内走动|○|○|○|○|

|上下楼梯|○|○|○|○|

|管理药物|○|○|○|○|

|购物|○|○|○|○|

|做饭|○|○|○|○|

|洗衣|○|○|○|○|

16.过去30天内，您是否发生过以下事件（可多选）：

A跌倒B走失C烧烫伤D误食非食物E坠床F噎食G无

17.您目前使用的主要辅助器具（可多选）：

A轮椅B助行器C拐杖D护理床E防褥疮垫F尿不湿G助听器H老花镜I无J其他____

18.若您失智，请回答：您是否出现过下列行为（每行单选）

|行为|从未|偶尔|经常|每天|

|---|---|---|---|---|

|昼夜颠倒|○|○|○|○|

|重复提问|○|○|○|○|

|妄想猜疑|○|○|○|○|

|攻击他人|○|○|○|○|

|藏扔物品|○|○|○|○|

|拒绝洗澡|○|○|○|○|

19.您最担心的失能失智后果（限选3项）：

A拖累子女B经济破产C失去尊严D疼痛难忍E被送机构F无人签字手术G住房被占H其他____

三、残疾情况

20.您是否持有残疾人证：

A是B否C申请中D不符合条件

21.若持证人，残疾类别（可多选）：

A视力B听力C言语D肢体E智力F精神G多重

22.残疾等级：

A一级B二级C三级D四级E未评定

23.致残原因：

A先天B疾病C工伤D交通事故E老年机能退化F其他____

24.您是否接受过康复训练：

A从未B过去接受过，现在停止C正在社区接受D正在机构接受

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