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有创治疗知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

经完善相关检查（包括但不限于实验室检验、影像学检查、病理活检等），目前诊断为：________（如“胃窦部黏膜高级别上皮内瘤变”“肝左叶占位性病变（考虑HCC可能）”等具体疾病名称）。根据患者病情及诊疗规范，经科室讨论并结合患者个体情况，建议实施以下有创治疗：

一、拟实施有创治疗的具体方案

治疗名称：________（如“内镜下黏膜切除术（EMR）”“超声引导下肝肿瘤射频消融术”“经皮肾镜碎石取石术”等）。

治疗目的：________（需具体说明，例如“明确病变性质并完整切除局部病变组织，降低癌变风险”“通过热凝固效应毁损肿瘤组织，控制肿瘤进展”“清除肾内结石，解除尿路梗阻，保护肾功能”等）。

操作步骤：________（需简明描述关键流程，例如“1.患者取左侧卧位，常规消毒铺巾，静脉麻醉后经口插入电子胃镜至胃窦部，定位病变区域；2.于病变周围黏膜下注射生理盐水+亚甲蓝混合液，形成抬举征；3.使用圈套器套取病变组织，高频电凝电切完整切除；4.创面喷洒止血夹封闭，观察无活动性出血后退出内镜”；或“1.患者取俯卧位，超声定位肝左叶肿瘤，标记穿刺点；2.局部麻醉后经皮穿刺至肿瘤中心，置入射频电极针；3.启动射频发生器，根据肿瘤大小设置功率及消融时间（通常6-12分钟），实时监测阻抗变化；4.消融结束后缓慢退针，针道消融止血，超声复查确认无活动性出血”等）。

预期效果：________（需客观说明，例如“90%-95%概率完整切除病变组织，术后病理可明确诊断；若为早期癌变，可达到根治性治疗效果”“肿瘤完全消融率约85%-90%，术后3个月增强CT/MRI复查提示无强化，提示肿瘤灭活”“结石清除率约90%，术后1-2周复查KUB或CT提示无残留结石”等）。

二、潜在风险及并发症（含不可预见情况）

尽管本治疗已在临床广泛应用且技术成熟，但任何有创操作均存在风险。根据患者当前病情（如年龄、基础疾病、病变位置及大小等），可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）与操作直接相关的风险

1.出血：术中或术后可能出现穿刺点、创面或周围组织出血。轻微出血可通过局部压迫、电凝止血、药物止血等方式控制；若出血量较大（如消化道大出血、肝被膜下血肿、肾周血肿等），可能需急诊内镜下止血、介入栓塞或外科手术止血；极少数情况下可能因失血过多导致休克，甚至危及生命。

2.感染：操作过程中可能因器械接触、组织损伤等引发局部或全身性感染（如腹腔感染、尿路感染、菌血症等），表现为发热、局部红肿疼痛、白细胞升高等，需使用抗生素治疗；严重感染可能发展为脓毒症、感染性休克，需转入重症监护病房（ICU）进一步救治。

3.穿孔/损伤：因病变位置特殊（如邻近大血管、空腔脏器）、组织质地脆弱或操作中意外情况（如患者体动），可能导致周围器官损伤（如胃穿孔、肠穿孔、胆管损伤、肾包膜破裂等）。轻度穿孔可通过禁食、胃肠减压、保守治疗愈合；重度穿孔或重要脏器损伤需立即外科手术修补，可能遗留器官功能障碍（如肠粘连、肾功能不全等）。

4.麻醉相关风险（如涉及麻醉）：静脉麻醉或局部麻醉可能引发过敏反应（皮疹、喉头水肿、呼吸困难等）、血压波动（低血压或高血压）、心律失常（如心动过缓、室性早搏）等，需麻醉医师即时处理；极罕见情况下可能发生麻醉意外（如呼吸抑制、心跳骤停），需启动急救措施。

（二）与病变性质相关的风险

1.病变残留或复发：若病变范围超出术前评估（如内镜下难以精确判断浸润深度）、多灶性病变未完全显露，可能导致切除不彻底，术后病理提示切缘阳性或残留病灶，需追加治疗（如二次手术、放疗、化疗等）；部分肿瘤（如肝癌、胰腺癌）即使完全消融，仍存在复发可能（与肿瘤生物学特性相关）。

2.病理结果不确定性：切除或穿刺获取的组织可能因取材局限（如肿瘤坏死区域、标本破碎）导致病理诊断误差（如漏诊、误诊），需结合临床及其他检查综合判断，必要时需重复活检或扩大手术范围。

（三）其他不可预见风险

因个体差异或病情变化，可能出现上述未提及的并发症（如深静脉血栓形成、肺栓塞、心脑血管意外等），需根据具体情况采取相应治疗措施。

三、替代治疗方案及选择依据

除本有创治疗外，可考虑以下替代方案（需根据患者病情列举）：

1.药物治疗：________（如“针对胃黏膜高级别上皮内瘤变，可尝试质子泵抑制剂（PPI）联合黏膜保护剂治疗，但仅能缓解症状，无法逆转病变，且存在癌变风险”“针对肝肿瘤，靶向药物（如索拉非尼）或免疫治疗（如PD-1抑