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针刀治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：________门诊/住院号：________临床诊断：________（如：颈椎病/腰椎间盘突出症/肩周炎/肱骨外上髁炎等）

一、针刀治疗概述

针刀疗法是结合中医经络理论与现代解剖学、生物力学的微创介入技术，通过特殊设计的针刀器械（直径约0.4-1.2mm，尖端带刃），在影像学或触诊定位引导下，对病变部位（如粘连的筋膜、挛缩的肌肉、卡压的神经血管束等）进行精准的松解、剥离或切割，以改善局部血液循环、缓解组织张力、解除神经卡压，从而达到治疗慢性软组织损伤性疾病、部分骨与关节退变性疾病的目的。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（根据患者具体病情勾选或说明）：

1.慢性软组织损伤性疾病：如颈椎病（颈型、神经根型）、腰椎间盘突出症（轻中度，无严重脊髓压迫）、肩周炎（冻结期）、肱骨外上髁炎（网球肘）、跟痛症（跖筋膜炎）、腕管综合征等；

2.骨与关节退变性疾病：如膝骨关节炎（早中期，关节间隙无明显狭窄）、髋关节滑膜炎、骶髂关节紊乱等；

3.部分神经卡压综合征：如枕大神经卡压、腓总神经卡压（非肿瘤性）、桡神经浅支卡压等；

4.其他：如肌筋膜疼痛综合征、术后或外伤后局部粘连性疼痛（非急性炎症期）等。

（二）禁忌症（需向患者明确说明，若存在以下情况则不建议或暂缓针刀治疗）：

1.绝对禁忌症：

-严重凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10?/L，凝血酶原时间＞18秒，或长期使用抗凝药物未调整）；

-局部或全身急性感染（如皮肤红肿热痛、化脓性关节炎、败血症等）；

-严重精神疾病或意识障碍，无法配合治疗；

-重要脏器功能衰竭（如心功能Ⅳ级、肝衰竭、肾衰竭终末期）；

-肿瘤占位性病变（如骨肿瘤、软组织肉瘤等）。

2.相对禁忌症（需评估风险后谨慎实施）：

-高血压未控制（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）；

-糖尿病血糖明显异常（空腹血糖＞10mmol/L或随机血糖＞13.9mmol/L）；

-妊娠中晚期（腰、腹部治疗需避免）；

-局部皮肤破损、瘢痕增生严重（影响进针定位）；

-严重骨质疏松（需避免在持重骨或皮质薄弱部位深刺）。

三、操作过程说明

本次针刀治疗拟在________（部位，如“右侧肱骨外上髁”“C5-T1棘突旁”）进行，具体步骤如下：

1.定位与标记：医生通过触诊（触摸压痛区、条索状硬结或肌肉紧张带）结合超声/X光定位（必要时），确定进针点及深度，用记号笔标记。

2.消毒与麻醉：局部皮肤以碘伏消毒3遍（范围≥15cm），铺无菌洞巾；采用1%利多卡因局部浸润麻醉（约0.5-1ml），注射前回抽无血，减轻进针疼痛。

3.进针与操作：医生持针刀（已高压蒸汽灭菌）沿标记点垂直或与肌纤维方向平行刺入，通过“针感”判断层次（如突破浅筋膜、抵达骨面），针对病变组织进行：

-粘连松解：切割分离筋膜、肌腱与周围组织的粘连；

-挛缩切断：部分切断紧张的肌纤维或腱性组织（如跖筋膜跟骨附着点的部分切断）；

-瘢痕刮除：刮除局部增生的纤维瘢痕组织（如术后粘连性瘢痕）；

-骨赘打磨（仅限表浅部位）：轻刮骨面增生的骨赘（如跟骨结节骨赘）。

4.拔针与处理：操作完成后快速拔针，按压针孔3-5分钟（避免出血），覆盖无菌敷贴；若局部渗血较多，可延长按压时间或使用止血贴。

四、可能的风险与并发症

尽管针刀治疗属于微创操作，且医生会严格遵循无菌原则与操作规范，但仍存在以下潜在风险（需逐条向患者说明）：

1.局部出血或血肿：因针刀损伤毛细血管或小静脉所致，表现为针孔渗血、皮下瘀青或局部肿胀。多数可通过按压止血，少数较大血肿需冷敷（24小时内）或热敷（24小时后）促进吸收，一般1-2周消退。

2.感染：发生率约0.1%-0.3%，与消毒不彻底、患者免疫力低下或术后针孔沾水有关。表现为局部红、肿、热、痛，严重时出现化脓。需及时抗感染治疗（口服或静脉使用抗生素），必要时切开引流。

3.神经损伤：可能因针刀误刺或过度切割邻近神经（如肘部治疗时损伤尺神经，臀部治疗时损伤坐骨神经），表现为支配区域麻木、刺痛或肌力下降。多数为暂时性挫伤（可自行恢复），少数严重损伤需营养神经治疗（如甲钴胺、维生素B1）或康复训练，极少数需手术修复。

4.血管损伤：罕见但需警惕，如颈部治疗时损伤椎动脉（表现为头晕、恶心），下肢治疗时损伤腘动脉（表现为下肢苍白、疼痛）。需立即压迫止血，必要时影像学检