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安宁疗护疼痛药物管理实务指南

引言

在安宁疗护的实践中，有效控制疼痛是提升患者生命质量、维护其尊严的核心环节。疼痛不仅是生理上的不适，更会显著影响患者的心理状态、社交功能及整体幸福感。因此，建立一套科学、规范、个体化的疼痛药物管理流程，对于安宁疗护团队而言至关重要。本指南旨在结合临床实践经验与循证医学证据，为安宁疗护工作者提供关于疼痛药物管理的实用指导，以期最大限度地缓解患者痛苦，陪伴他们平静、有尊严地度过生命的最后旅程。

一、疼痛的评估与再评估

准确的疼痛评估是有效止痛治疗的前提和基础。疼痛评估应贯穿于疼痛管理的全过程，而非一次性操作。

（一）评估原则

1.常规化与动态化：将疼痛评估视为与体温、脉搏、呼吸、血压同等重要的第五生命体征，进行常规监测。在给予止痛治疗后、剂量调整后、以及患者主诉疼痛变化时，均需及时再评估。

2.个体化：尊重患者的主观感受，“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”。评估工具的选择应考虑患者的年龄、认知状态、文化背景及表达能力。

3.全面性：不仅评估疼痛的强度，还应关注疼痛的性质（如锐痛、钝痛、胀痛、烧灼痛、牵涉痛等）、部位、发作时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及疼痛对患者睡眠、食欲、情绪、活动等生活质量方面的影响。

（二）常用评估工具

1.数字评分法（NRS）：让患者用0-10的数字描述疼痛强度，0分为无痛，10分为最剧烈的疼痛。适用于意识清楚、能够准确表达的患者。

2.面部表情疼痛评估量表（FPS-R）：通过展示从微笑（无痛）到哭泣（最痛）的一系列面部表情图片，让患者选择最能代表其疼痛程度的表情。适用于儿童、老年人以及存在语言沟通障碍的患者。

3.主诉疼痛程度分级法（VRS）：将疼痛分为轻度、中度、重度三级。轻度疼痛：可忍受，不影响睡眠；中度疼痛：明显影响睡眠，需用止痛药物；重度疼痛：严重影响睡眠和饮食，非用药不能缓解。

（三）再评估的时机与频率

在给予初始止痛治疗或调整剂量后，应根据药物的起效时间进行首次再评估，例如口服药物通常在1-2小时后评估效果。对于持续性疼痛，建议每4-6小时评估一次；对于爆发痛，在给予解救药物后30分钟-1小时内评估。

二、疼痛药物治疗的基本原则

疼痛药物治疗应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯止痛原则，并结合患者具体情况进行个体化调整。

（一）按阶梯给药

根据患者疼痛的程度选择相应阶梯的药物。轻度疼痛（NRS1-3分）选用第一阶梯药物（非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚）；中度疼痛（NRS4-6分）选用第二阶梯药物（弱阿片类药物，可联合第一阶梯药物）；重度疼痛（NRS7-10分）选用第三阶梯药物（强阿片类药物，可联合第一阶梯药物）。

（二）口服给药

口服给药是首选的给药途径，其无创、方便、患者易于接受、可维持稳定血药浓度等优势使其成为长期疼痛治疗的理想选择。对于无法口服的患者，可考虑经皮、直肠、舌下、静脉或皮下等其他给药途径。

（三）按时给药

按照规定的时间间隔规律性地给予止痛药物，以维持稳定的血药浓度，有效预防疼痛的发生或持续缓解疼痛，而非按需（仅在疼痛发作时）给药。例如，缓释阿片类药物通常每12小时给药一次。

（四）个体化给药

不同患者对疼痛的感知和药物的反应存在显著个体差异。因此，药物的选择、剂量的确定及调整均需根据患者的具体反应进行个体化调整，目标是在获得最佳止痛效果的同时，将不良反应降至最低。

（五）注意具体细节

在给予止痛药物治疗时，应详细向患者及家属解释药物的作用、用法、可能的副作用及应对方法，确保患者理解并配合治疗。同时，密切观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。

三、常用止痛药物的选择与应用

（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚——第一阶梯用药

适用范围：主要用于缓解轻度疼痛，也可作为中重度疼痛的辅助用药，增强阿片类药物的止痛效果。

1.对乙酰氨基酚：

*是缓解轻度疼痛的首选药物之一，尤其适用于对NSAIDs禁忌或不耐受的患者（如老年人、有胃肠道疾病或肾功能不全风险者）。

*其止痛作用温和，抗炎作用弱，对血小板功能影响小，胃肠道不良反应相对较少。

*需注意每日最大剂量限制，过量可能导致严重肝损伤。

2.非甾体抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等）：

*兼具止痛和抗炎作用，止痛效果较对乙酰氨基酚稍强。

*常见不良反应包括胃肠道刺激（溃疡、出血风险）、肾功能损害、血小板功能抑制（增加出血风险）等。使用时应注意剂量和疗程，避免两种NSAIDs联用。

*选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）胃肠道不良反应相对较少，但仍需警惕心血管风险。

注意事项：此类药物存在“天花板效应”，即超过一定剂量后，止痛效果不再增加而不良反应风险显著上升。因此，当使用足量后疼痛仍未控制时，应及时