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(新)住院病人自行离院责任书(3篇)

第一篇

为维护医疗秩序，保障住院病人的医疗安全和合法权益，明确医院和病人双方的权利与义务，特制定本住院病人自行离院责任书。

一、病人基本信息

1.姓名：[病人姓名]

2.性别：[病人性别]

3.年龄：[病人年龄]

4.科室：[所在科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[住院编号]

二、病情告知

1.经医生诊断，患者目前患有[具体疾病名称]。该病的主要症状表现为[详细描述症状，如发热、咳嗽、胸痛等]，病情处于[具体阶段，如急性期、缓解期等]。目前的治疗方案是[列举治疗方法，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等]，使用的主要药物有[具体药物名称及作用]。

2.医生已明确告知患者及其家属，患者在住院期间需要接受系统、规范的治疗和护理，以确保病情得到有效控制和康复。随意离院可能会导致以下不良后果：

治疗中断：目前的治疗方案是根据患者的病情制定的，具有连续性和系统性。自行离院会使治疗过程中断，影响治疗效果，可能导致病情反复或加重。例如，某些需要按时按量服用的药物，如果患者离院后不能按时服用，可能会使药物在体内的浓度达不到治疗要求，从而无法有效控制病情。

病情变化无法及时处理：住院期间，医护人员会对患者的病情进行密切观察和监测。患者离院后，一旦病情出现变化，如突发紧急情况（如心脏病发作、大出血等），无法及时得到专业的医疗救治，可能会危及生命安全。

增加并发症的风险：患者的身体处于患病状态，抵抗力较弱。离院后，由于生活环境和护理条件的改变，可能会增加感染等并发症的发生风险。例如，在医院内有严格的消毒和护理措施，而在院外可能无法保证良好的卫生条件，容易导致交叉感染。

三、离院申请

1.患者或其家属在充分了解上述病情和离院风险后，仍坚持要求自行离院。离院时间为自[离院起始日期][离院具体时间]至[预计返回日期][预计返回时间]。

2.患者或其家属承诺在离院期间遵守以下事项：

保持与医院的联系：患者或其家属应主动向医护人员提供有效的联系电话，并确保在离院期间电话畅通。如遇特殊情况或病情变化，应及时与医院取得联系，听从医护人员的指导和建议。

遵循医嘱：在离院期间，患者应严格按照医生的嘱咐继续进行治疗，按时服药、定期进行康复训练等。不得自行增减药物剂量或停止治疗。

注意休息和饮食：保证充足的休息，避免过度劳累。饮食应遵循医生的建议，合理搭配营养，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物等不利于病情恢复的食物。

避免危险行为：患者在离院期间应避免从事剧烈运动、高空作业、驾驶等危险行为，以免发生意外事故。

四、医院责任

1.医院在患者离院期间，将保留患者的床位和病历资料，以便患者按时返回医院继续治疗。

2.医护人员将根据患者的病情，为患者提供必要的健康指导和建议，并在患者返回医院后及时对其进行检查和评估，调整治疗方案。

3.医院将尽最大努力为患者提供远程医疗咨询服务，如患者在离院期间遇到问题或需要咨询，可通过电话等方式与医护人员联系。

五、患者及家属责任

1.患者及家属应充分认识到自行离院可能带来的风险和后果，自愿承担因自行离院而产生的一切责任和后果。

2.如患者在离院期间发生病情变化或出现意外事故，导致病情加重、伤残、死亡等不良后果，均与医院无关，患者及家属不得因此向医院提出任何索赔要求。

3.患者应按时返回医院，如果未能按时返回，医院将视为患者自动放弃治疗，有权按照相关规定处理患者的床位和病历资料。

4.患者及家属应积极配合医院的工作，如在离院期间需要医院提供相关证明或资料，应及时与医院联系并按照医院的要求办理。

六、签字确认

1.患者或其家属确认已充分了解上述内容，并自愿签署本责任书。

2.患者或家属签字：[签字]

3.联系电话：[电话号码]

4.签字日期：[具体日期]

5.主管医生签字：[签字]

6.签字日期：[具体日期]

7.责任护士签字：[签字]

8.签字日期：[具体日期]

第二篇

一、引言

住院治疗是患者恢复健康的重要过程，需要在医院专业的医疗环境和医护人员的监护下进行。然而，部分患者可能由于各种原因，在住院期间要求自行离院。为了明确医患双方的责任和义务，保障患者的医疗安全和合法权益，特制定本住院病人自行离院责任书。

二、病人情况说明

1.个人信息

患者姓名为[具体姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]。此次因[具体疾病名称]于[入院日期]入住我院[科室名称][床号]，住院号为[具体住院号]。

患者既往病史包括[列举既往疾病，如高血压、糖尿病等]，过敏史为[如有过敏药物或物质，详细说明]。

2.当前病情

目前患者的症状表现较为复杂。主要症状有[详细描述症状，如头痛、乏力、呼吸困难等]，生命体征方面，体温[具体体温]、血压[具体血压值]、心率[具体心