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临床科室

医疗质量管理与限制工作手册

年度：___________

科室：___________

目录

医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求1

医疗质量管理与限制组成员2

科室质量限制安排3

科室质量限制实施方案7

每月医疗质量限制重点10

科室日常医疗质量管理与持续改进记录11

月医疗质量与限制指标汇总16

月医疗质量管理与持续改进活动记录17

半年科室医疗质量管理与持续改进总结53

科室日常医疗质量管理与持续改进记录55

月医疗质量与限制指标汇总60

月医疗质量管理与持续改进活动记录61

年度医疗质量与限制指标汇总97

年度科室医疗质量管理与持续改进工作总结98

医疗质量管理与限制手册

医疗质量管理与持续改进工作手册填写要求

1.科室成立以科主任为组长的医疗质量限制组，并设有医疗质量专

员U

2.本工作手册由科室主任负责，由医疗质量专员填写。

3.每年度科室要制订年度医疗质量限制安排、实施方案与医疗质量限

制指标。

4.科室依据医院的医疗质量限制重点内容制订各科室每月医疗质量

限制重点内容提（前制定）。

5.日常科室医疗质量管理要求一周至少检查一次，并做好记录，依据

存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室

主任批阅后签字负责。

6.每月工作汇总，每半年进行一次工作结，每年底对本年度科室质

量限制与持续改进状况进行总结。

医疗质量管理与限制手册

科室质量管理与限制组成员

组长：______________________

专员：______________________

组员：

年度科室质量限制安排

一、须要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医帅查房制度、

疑难危重病例、探讨制度、会诊制度、危直患者抢救制度、分级护理

制度、死亡病例探讨制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、

抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节的管理，接着完善质量限制量化指标管理,

使医疗质量管理规范化、科学化。

3.加强全员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高全员

质量管理与改进的意识和参与实力，严格执行医疗技术操作规范和常

规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必

需人人达标。

5.提高急救应急实力，提高急危重症患者抢救胜利率。

6.严格执行卫生部制定的临床用血规范，合理用血，保证血液平安。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》

讲解和学习；

2.病历书写中的与时性和完整性，字迹的清晰性；

3.体检的全面性和精确性；

4.上级医生查房的与时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的与时性和完整性包（括上级医生的医疗指示，疑

难危重病人的探讨记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特

殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡探讨记

录等）;

6.治疗知情同意记录的规范性包（括住院病人72小时内知情同意谈

话记录，特殊查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊

＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7,治疗的合理性（特殊是抗生素的运用、更改、停用有无记录和药物

的不良反应有无报告和记录，处方包〈括精神、麻醉处方〉的合格率

等）；

8.归档病历是