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伤寒合并肠出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，42岁，农民，于202X年X月X日因“持续发热10天，解黑便3天”由急诊收入感染性疾病科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。日常居住于农村，家中饮水为自井水，入院前1个月曾食用过未经彻底煮熟的家禽肉，且同村有2名类似发热症状患者（已确诊为伤寒）。

（二）病史评估

现病史：患者10天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃，呈稽留热型（每日体温波动不超过1℃），伴全身乏力、食欲减退，偶有腹胀，无寒战、咳嗽、咳痰等症状。自行服用“布洛芬胶囊”后体温可短暂下降，但数小时后复升。3天前患者出现解黑色柏油样便，每日2-3次，每次量约100-150ml，伴头晕、心慌、出冷汗，活动后症状加重，无腹痛、呕血、里急后重感。为进一步诊治就诊于我院，急诊查血常规示Hb92g/L，粪便潜血试验（++++），以“发热待查：伤寒？肠出血”收入院。

既往史：无慢性疾病史，无传染病接触史（除本次同村患者外），无输血史，预防接种史随当地计划执行。

个人史：吸烟10年，每日约10支，饮酒少量（每周1-2次，每次约50ml白酒），入院后已戒烟酒。饮食不规律，常食用生冷食物。

（三）身体评估

入院时查体：T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?98%（自然空气下）。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染，胸前及腹部可见散在直径约2-3mm淡红色玫瑰疹（压之褪色），无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹轻度压痛（无反跳痛），肝肋下1.5cm可触及（质软，无压痛），脾肋下2cm可触及（质软，无压痛），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃（约8次/分）。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，肢端温暖，无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）3.2×10?/L，中性粒细胞百分比（N）45%，淋巴细胞百分比（L）52%，红细胞计数（RBC）3.5×1012/L，血红蛋白（Hb）92g/L，血小板计数（PLT）120×10?/L，平均红细胞体积（MCV）88fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）26pg（提示轻度小细胞低色素性贫血，符合慢性失血表现）。

粪便检查：外观黑色柏油样，潜血试验（++++），镜检无红细胞、白细胞，无寄生虫卵。

血培养（入院当日）：第3天回报检出伤寒沙门氏菌（对左氧氟沙星敏感，对氯霉素中度敏感）。

肥达反应（入院第2天）：“O”抗体1:160，“H”抗体1:320，“A”“B”“C”抗体均阴性（符合伤寒诊断标准）。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶（AST）38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮（BUN）7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），提示肝功能轻度受损，肾功能正常。

腹部超声（入院第3天）：肝脾轻度肿大（肝右叶最大斜径14cm，脾厚4.5cm），胆囊壁毛糙，肠管未见明显扩张及积液，腹腔未见游离液体。

心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率108次/分），无ST-T段异常改变。

（五）心理社会评估

患者因病情较重（持续发热+肠出血），担心治疗效果及医疗费用，出现明显焦虑情绪，入院时频繁询问“我这病能不能治好？会不会有后遗症？”，夜间睡眠质量差（每日睡眠时间约4小时）。家属对疾病认知不足，存在恐慌心理，但能积极配合医护人员照顾患者。患者家庭经济条件一般，主要收入来源为农业生产，对长期治疗的费用存在顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与伤寒沙门氏菌感染引起的毒血症有关。依据：患者入院时T39.2℃，呈稽留热型，伴全身乏力，血培养检出伤寒沙门氏菌。

（二）组织灌注不足

与肠出血导致有效循环血量减少有关。依据：患者解黑便3天（每日2-3次，量100-150ml/次），Hb92g/L，BP95/60mmHg，心率108次/分，伴头晕、心慌、出冷汗。

（三）营养失调：低于机