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伤寒合并肠出血护理查房记录

一、疾病介绍

伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病，主要通过粪-口途径传播。其病理特征为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著。典型的临床表现包括持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大等。

肠出血是伤寒常见且严重的并发症之一，多发生于病程的第2-4周。主要是由于伤寒沙门菌侵袭肠道黏膜，导致肠道黏膜出现溃疡，溃疡侵蚀血管而引起出血。出血量多少不等，少量出血时可能仅表现为大便潜血试验阳性；大量出血时则可出现便血、呕血，同时伴有头晕、心慌、出冷汗、血压下降等休克表现，如不及时治疗，可危及患者生命。

伤寒合并肠出血的治疗原则包括抗感染治疗（选用敏感的抗菌药物，如喹诺酮类、头孢菌素类等）、止血治疗（根据出血量采取相应的止血措施，如使用止血药物、输血等）、对症支持治疗（补充血容量、维持水电解质平衡、营养支持等）以及密切观察病情变化，防止并发症的进一步加重。

二、病史简介

患者张某，男性，42岁，因“持续发热15天，腹痛伴便血3天”于2025年8月10日入院。

患者15天前无明显诱因出现发热，体温最高达40.2℃，呈稽留热型，伴有乏力、食欲减退、腹胀，偶有轻咳，无咳痰。自行服用“退烧药”（具体不详）后，体温可暂时下降，但不久又再次升高。3天前患者出现右下腹隐痛，呈持续性，随后解暗红色血便，量约400ml，每日3-4次，伴有头晕、心慌、出冷汗。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“伤寒合并肠出血”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。否认疫水接触史，近期有外出就餐史。

入院查体：体温39.1℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染，胸前可见3-4个直径约2-4mm的淡红色玫瑰疹，压之褪色。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm，质软，边缘钝，有轻压痛；脾肋下1cm，质软。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。

实验室检查：血常规：白细胞3.0×10?/L，中性粒细胞0.52，淋巴细胞0.45，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板120×10?/L。粪便常规：外观暗红色，潜血试验强阳性。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白30g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐65μmol/L，电解质在正常范围内。血培养：检出伤寒沙门菌。肥达反应：O抗体1:160，H抗体1:320。

三、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时体温39.1℃，呈稽留热型，遵医嘱给予物理降温及药物降温后，体温波动在38.0-38.8℃之间。

循环系统：脉搏105次/分，血压95/60mmHg，心率稍快，血压略低，考虑与出血导致血容量不足有关。四肢末梢稍凉，皮肤弹性较差。

消化系统：右下腹隐痛，持续性，解暗红色血便，每日3-4次，量约400ml。腹胀明显，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。患者食欲极差，近3天进食量极少。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，胸前可见淡红色玫瑰疹，压之褪色。结膜略苍白，提示有贫血表现。口腔黏膜湿润，无溃疡及出血点。

实验室检查指标：白细胞计数降低，红细胞及血红蛋白降低，提示有感染及贫血。血培养检出伤寒沙门菌，明确诊断。血生化提示白蛋白降低，存在低蛋白血症。

（二）心理评估

患者因病情较重，出现便血、发热等症状，担心疾病预后，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。对治疗和护理措施存在疑虑，情绪不稳定，易烦躁。渴望得到医护人员的关注和安慰，希望尽快控制病情。

（三）社会评估

患者家庭经济状况一般，妻子为其主要照顾者，对患者的病情较为担忧，能积极配合医护人员进行护理。患者有一定的医疗常识，但对伤寒合并肠出血的相关知识了解不够深入。社会支持系统尚可，朋友和同事时有探望。

四、护理问题

体温过高：与伤寒沙门菌感染引起的毒血症有关。

组织灌注量改变：与肠出血导致血容量不足有关。

疼痛（腹痛）：与肠道黏膜溃疡、炎症刺激有关。

营养失调（低于机体需要量）：与发热、食欲减退、肠道吸收功能下降有关。

焦虑与恐惧：与病情严重、担心预后有关。

知识缺乏：与对伤寒合并肠出血的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

潜在并发症：肠穿孔、感染性休克、水电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）体温过