临床医学护理老年患者护理电子病历课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床医学护理老年患者护理电子病历课件

01前言

前言站在护士站的电子屏前，看着87岁李爷爷的电子病历页面上跳动的生命体征数据，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“护理老年患者，就像照顾一棵根系复杂的老树——既要关注每一片叶子的状态，更要读懂地下盘根错节的脉络。”如今，在临床工作的第12年，我愈发深刻地体会到：老年患者护理的核心，是“全人照护”；而电子病历，则是我们串联起这张“全人照护”网络的关键工具。

随着我国老龄化进程加速，65岁以上人口占比已超14%，老年患者往往合并3-5种慢性病，生理功能衰退、认知障碍、心理脆弱等问题交织。传统纸质病历易丢失、信息分散、追溯困难的弊端，在老年护理中愈发凸显。而电子病历（EMR）通过结构化录入、数据整合、智能提醒等功能，不仅能动态记录患者“生命轨迹”，更能辅助我们捕捉那些易被忽视的护理线索——比如李爷爷连续3天夜间睡眠时长从6小时降至3小时，电子病历的趋势图让我们及时发现他因前列腺增生导致的夜尿频繁；再比如张奶奶降压药剂量调整后，电子系统自动弹出的“老年患者低血压风险预警”，避免了一次可能的跌倒事件。

前言这份课件，我想用临床中真实的案例、具体的护理场景，和大家聊聊如何通过电子病历，为老年患者提供更精准、更有温度的护理。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享我最近分管的一位典型老年患者案例——王大爷，82岁，因“反复胸闷、气促1周，加重伴头晕2天”收入我科。

基本信息与主诉王大爷是退休教师，独居，子女在外地工作，平时由社区保姆协助起居。主诉：“胸口像压了块石头，爬2层楼梯就喘得厉害，这两天站起来还头晕，差点摔在卫生间。”

现病史与既往史现病史：1周前受凉后出现活动后胸闷，未重视；2天前晨起如厕时突感头晕、眼前发黑，扶墙站立约1分钟缓解，无胸痛、意识丧失。

既往史：高血压病15年（最高180/100mmHg，长期口服氨氯地平5mgqd）；2型糖尿病10年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动7-9mmol/L）；腔隙性脑梗死病史3年（未遗留后遗症）；前列腺增生5年（夜尿3-4次/晚）。

入院检查与初步诊断入院时生命体征：T36.5℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP130/65mmHg（立位10分钟后BP105/58mmHg）；随机血糖8.2mmol/L；心电图示窦性心律，ST-T段压低；心脏彩超提示左室舒张功能减退，射血分数（EF）55%；动态血压监测显示晨起6-8时血压波动大（150/80mmHg→110/60mmHg）。

初步诊断：1.老年高血压（3级，很高危）；2.2型糖尿病；3.体位性低血压；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅱ级）；5.前列腺增生。

电子病历的初始记录接诊时，我打开电子病历系统，依次录入主诉、现病史、既往史，同时调用了医院信息平台（HIS）中王大爷近3年的门诊就诊记录——发现他近半年因“头晕”就诊2次，当时均未监测立位血压；去年11月糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，但本次入院前1个月社区随访记录显示他自行将二甲双胍减为0.5gbid（“觉得药吃多了伤肾”）。这些信息像拼图一样，逐渐拼出王大爷病情变化的全貌。

03护理评估

护理评估面对王大爷这样的老年患者，护理评估绝不能局限于“查生命体征、问症状”，而是要通过电子病历整合“生理-心理-社会”多维度数据，做一场“立体扫描”。

生理评估：从“单点”到“动态轨迹”我调出王大爷的电子病历，首先关注的是“时间轴”上的生理数据：

生命体征趋势：入院3天内，晨起卧位BP135/70mmHg→立位1分钟BP110/60mmHg→立位10分钟BP100/55mmHg，符合体位性低血压诊断（收缩压下降≥20mmHg或舒张压≥10mmHg）；

血糖波动：入院后监测空腹血糖6.8-8.5mmol/L，餐后2小时9.2-11.3mmol/L，结合既往HbA1c，提示血糖控制不佳；

用药史追溯：电子病历中关联了药房发药记录，发现近3个月氨氯地平仅取药1次（应每月1次），推测可能存在漏服；

功能状态：采用巴氏指数（BI）评估日常生活能力，王大爷进食、穿衣需部分协助，如厕、洗澡需完全协助，总分55分（中度依赖）。

生理评估：从“单点”到“动态轨迹”这些数据不是孤立的数字，而是“线索链”——比如体位性低血压可能与降压药剂量、空腹血糖波动（自主神经功能紊乱）、前列腺增生导致的夜间体液丢失相关；而日常生活能力下降，又增加了跌倒风险。

心理与社会评估：电子病历里的“隐性信息”翻看病历中的“护理评估单”，我注意到王大爷入院时填写的“心理状态问卷”：SAS（焦虑自评量表）