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舌炎合并地图舌护理查房记录

一、疾病介绍

舌炎是指舌部发生的炎症反应，是一种常见的口腔黏膜疾病。其病因较为复杂，常见的有感染因素，如细菌、病毒、真菌等病原体感染舌部黏膜，可引发炎症；外伤因素，如牙齿的锐利边缘、不良修复体、进食时的意外咬伤等，都可能导致舌部黏膜受损，进而引发炎症；营养缺乏也是重要原因之一，缺乏维生素B族（尤其是维生素B2、B12）、维生素C、铁、锌等营养素，会影响舌黏膜的正常代谢和修复，导致舌炎的发生；此外，内分泌失调、免疫系统紊乱、精神因素、过敏反应等也可能诱发舌炎。舌炎的主要临床表现为舌面红肿、疼痛，在进食、说话时疼痛可能加剧，部分患者还会出现味觉异常，如味觉减退、味觉过敏等，严重时舌面可出现溃疡、渗出、出血等症状。

地图舌又称游走性舌炎，是一种原因不明的良性、慢性、浅表性、剥脱性局限性舌炎。目前认为其发病可能与遗传因素有关，有家族遗传倾向；精神心理因素，如精神紧张、焦虑、压力过大等，也可能诱发或加重病情；此外，营养因素（如缺乏维生素、微量元素）、内分泌紊乱、口腔卫生不良、感染等也可能与地图舌的发生有关。地图舌的病损表现较为特殊，病损区舌面黏膜出现不规则的红斑，边缘微微隆起，呈灰白色或黄白色，形似地图的边界，且病损的位置和形态会在数小时至数天内不断变化，具有游走性的特点。患者一般无明显自觉症状，部分患者可能会有轻微的烧灼感或不适感，在进食刺激性食物时症状可能加重。

当舌炎与地图舌合并发生时，患者的症状往往更为复杂。舌炎的红肿、疼痛与地图舌的游走性红斑相互叠加，会使患者的不适感加剧，对进食、说话等日常功能造成更大影响。同时，两种疾病的病因可能相互影响，增加了治疗和护理的难度。在护理过程中，需要综合考虑两种疾病的特点，制定全面的护理方案。

二、病史简介

患者张某，女，42岁，于2025年3月10日因“舌部疼痛、红斑反复发作2个月，加重1周”入院。

2个月前，患者无明显诱因出现舌部疼痛，起初疼痛较轻，未引起重视。随后发现舌面出现散在的红斑，主要分布在舌前1/3区域，红斑大小不一，最大的约0.5cm×0.8cm，形状不规则。进食辛辣、酸性食物时，舌部疼痛明显加剧，同时伴有轻微的烧灼感。患者自行购买口腔溃疡贴片局部使用，症状稍有缓解，但停药后不久便再次发作。

1个月前，患者前往当地社区医院就诊，医生检查后诊断为“舌炎”，给予口服维生素B2片（每次10mg，每日3次）及西瓜霜喷剂局部喷涂治疗。用药期间，舌部疼痛有所减轻，红斑范围略有缩小，但仍反复发作。患者表示在此期间，舌面的红斑位置时有变化，有时在舌尖，有时在舌侧缘，形态也不稳定。

近1周来，患者舌部疼痛明显加重，影响正常进食和说话。舌面红斑面积扩大，部分红斑融合成片，最大的约1.0cm×1.5cm，边缘隆起更为明显，呈灰白色。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“舌炎合并地图舌”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。

患者平时喜欢吃辛辣食物，每日饮水量较少，约800ml左右。作息不规律，经常熬夜，平均每天睡眠时间约6小时。工作压力较大，时常感到焦虑。

三、护理评估

（一）一般状况评估

患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，但因舌部疼痛略显烦躁。身高160cm，体重55kg，体质指数21.5kg/m2，营养状况中等。

（二）口腔检查评估

视诊：患者张口度正常，约3.5cm。舌体活动尚可，但因疼痛活动时略有受限。舌面整体红肿，可见多个不规则红斑，主要分布在舌前2/3区域及舌侧缘。最大的红斑位于舌背中央偏前位置，大小约1.2cm×1.8cm，边缘呈灰白色隆起，形态不规则，符合地图舌的典型表现。部分红斑表面可见轻微的渗出，舌乳头萎缩明显，尤其是在红斑区域，舌面光滑。舌尖及舌侧缘可见散在的小溃疡，直径约0.2-0.3cm，表面有淡黄色假膜覆盖。

触诊：触诊舌部时，患者诉疼痛明显。舌体质地柔软，无明显硬结及肿块。舌部黏膜弹性稍差，按压红斑边缘时，患者疼痛加剧。

（三）实验室检查评估

血常规：白细胞计数5.8×10?/L，参考值4-10×10?/L；中性粒细胞比例62%，参考值50%-70%；淋巴细胞比例35%，参考值20%-40%；红细胞计数4.5×1012/L，参考值3.8-5.1×1012/L；血红蛋白130g/L，参考值115-150g/L；血小板计数220×10?/L，参考值125-350×10?/L。各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血情况。

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