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医学医疗风险管理案例分享教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的外科护士长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“护理工作的每一个环节，都是患者生命的‘安全闸’。”医疗风险如同暗藏在临床工作中的“暗礁”，可能藏在一个未及时观察的生命体征里，躲在一次沟通不到位的宣教中，甚至隐于一套未严格执行的操作流程里。而风险管理的核心，不是“事后补救”，而是“事前预防”——这是我在无数次参与病例讨论、质量改进后最深的体会。

今天要分享的案例，是去年我科收治的一位72岁结肠癌术后患者。从入院到出院的28天里，我们团队经历了从风险识别、动态评估到精准干预的全过程。这个案例里没有惊心动魄的抢救，却处处体现着“细节决定安全”的风险管理逻辑。希望通过这次分享，能和各位同仁一起，在“看案例、找风险、学应对”的过程中，筑牢临床护理的安全防线。

02病例介绍

病例介绍2023年3月12日，我在晨交班时第一次见到张大爷。他坐在轮椅上，穿着洗得发白的蓝布衫，老伴儿攥着病历本，手微微发抖：“护士，我家老张小肚子疼了半个月，在社区医院查着肠子有问题，您可得救救他。”

张大爷的病历上写着：男性，72岁，主诉“间断性右下腹痛伴排便习惯改变1月余”；既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L）；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；无药物过敏史。入院后肠镜提示“升结肠占位”，病理回报“中分化腺癌”，完善胸腹盆腔CT未见远处转移，于3月18日在全麻下行“腹腔镜下右半结肠切除术+区域淋巴结清扫术”，手术时长2小时40分钟，术中出血约80ml，术后安返病房，带胃肠减压管、腹腔引流管各1根，留置尿管。

病例介绍术后第1天，张大爷出现低热（37.8℃）、腹胀，主诉切口疼痛（VAS评分5分）；术后第3天肛门排气，停胃肠减压，开始流质饮食；术后第5天拔除腹腔引流管（累计引流量120ml，色淡红）；但术后第7天，张大爷突然出现腹泻（6次/日，稀水样便）、乏力，随机血糖11.2mmol/L，我们意识到——风险正在显露。

03护理评估

护理评估拿到张大爷的病例后，我带领责任护士小周进行了系统的护理评估，这是风险管理的第一步。评估不是“填表格”，而是“拼拼图”——把患者的生理、心理、社会因素像抽丝剥茧一样展开，才能找到潜在的风险点。

生理评估生命体征：术后初期BP135/85mmHg（平稳），HR88次/分（稍快），R20次/分（正常），T37.8℃（低热）；术后第7天出现腹泻后，BP120/75mmHg（偏低），HR95次/分（代偿性增快），R22次/分，T36.9℃（体温正常）。

专科情况：切口敷料干燥，无渗液渗血（但患者肥胖，BMI28.5kg/m2，皮下脂肪厚，存在切口愈合不良风险）；胃肠功能恢复延迟（术后3天排气，晚于平均2-3天）；腹腔引流管已拔，无腹腔感染迹象；留置尿管期间尿常规未见白细胞（但老年男性前列腺增生，存在尿道刺激风险）。

基础疾病：高血压、糖尿病控制尚可，但术后应激状态可能导致血糖波动；长期吸烟史（已戒）导致肺功能储备下降（术前肺功能提示FEV1/FVC75%，轻度阻塞性通气功能障碍），存在肺部感染风险。

心理与社会评估张大爷性格内向，术前反复问老伴儿：“我这把老骨头，手术能挺过去不？”夜间入睡困难（家属反映术前3天仅睡2-3小时），存在明显焦虑；术后因切口疼痛、引流管不适，情绪低落，曾说“活着遭罪”。

家庭支持系统：老伴儿68岁，退休工人，文化程度初中，对术后护理知识了解有限；子女均在外地工作，仅周末能来探视，日常照护主要依赖老伴儿。

风险点初筛通过评估，我们初步识别出5个风险点：①老年、肥胖、糖尿病——切口感染/愈合不良；②肺功能储备差、术后疼痛不敢咳嗽——肺部感染；③术后胃肠功能恢复延迟+糖尿病——腹泻/电解质紊乱；④焦虑情绪——影响康复依从性；⑤家属照护能力不足——跌倒/误吸风险。

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题：急性疼痛（与手术创伤、引流管刺激有关）：患者主诉切口疼痛VAS5分，影响咳嗽、翻身等活动。潜在并发症：切口感染/裂开（与肥胖、糖尿病、低蛋白血症相关）：术后第3天查血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在低蛋白风险。有肺部感染的危险（与肺功能减退、术后疼痛抑制咳嗽反射有关）：患者咳嗽时因切口痛仅能浅咳，痰液黏稠不易咳出。腹泻（与术后胃肠功能紊乱、糖尿病肠神经病变有关）：术后第7天出