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食管腐蚀性损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，农民，于202X年X月X日10:00因“误服氢氧化钠溶液后咽痛、胸骨后疼痛伴吞咽困难1小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1小时前在家中整理杂物时，误将盛放于矿泉水瓶中的30%氢氧化钠溶液当作饮用水服用，服用量约50ml，服后立即出现咽部烧灼感、剧烈咽痛，随后出现胸骨后持续性钝痛，疼痛评分（NRS）7分，伴吞咽困难，无法吞咽唾液，偶有恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，混有少量咖啡样物质，量约100ml，无呕血、黑便，无呼吸困难、发绀，无头晕、意识障碍。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院，途中患者未再呕吐，咽痛及胸骨后疼痛无明显缓解。急诊完善血常规、生化常规、凝血功能等检查后，以“食管腐蚀性损伤（中度）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。口腔黏膜可见多处散在糜烂及浅溃疡，表面覆白色假膜，咽部充血、水肿明显，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱、四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L；生化常规示血清白蛋白32.1g/L，总蛋白58.5g/L，谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血钠138mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原2.8g/L；呕吐物潜血试验（+）。

影像学检查：胸部X线片示双肺野清晰，心影大小形态正常，纵隔无增宽，无胸腔积液；腹部X线片示膈下无游离气体，肠管无扩张，未见液气平面。

内镜检查：入院后48小时（避开急性水肿坏死期）行电子胃镜检查，见食管上段（距门齿15-20cm）黏膜弥漫性充血、水肿，散在大小不等的糜烂灶，部分区域覆黄色假膜；食管中段（距门齿25-30cm）可见2处浅溃疡，直径约0.5-0.8cm，基底较干净，周边黏膜充血水肿；食管下段黏膜轻度充血，无糜烂及溃疡；胃黏膜、十二指肠球部及降部黏膜未见明显异常，诊断为“食管腐蚀性损伤（Ⅱa期）”。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（咽部及胸骨后）

与食管黏膜化学性损伤引发的炎症反应、黏膜糜烂及溃疡有关。患者入院时主诉咽痛及胸骨后持续性钝痛，NRS评分7分，进食或吞咽唾液时疼痛加重，影响休息及情绪。

（二）有窒息的危险

与食管黏膜急性水肿、坏死组织脱落阻塞气道，或吞咽困难导致唾液、食物反流误吸有关。患者存在明显吞咽困难，无法正常吞咽唾液，偶有呛咳，口腔及咽部黏膜糜烂水肿，存在气道阻塞风险。

（三）营养失调：低于机体需要量

与吞咽困难导致进食减少、食管黏膜损伤影响营养吸收，以及机体炎症反应消耗增加有关。患者入院前1小时误服腐蚀剂后未进食，入院时血清白蛋白32.1g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58.5g/L（正常参考值60-80g/L），存在轻度低蛋白血症，且无法自主进食，营养摄入不足。

（四）焦虑与恐惧

与对疾病预后不确定（担心食管狭窄、吞咽功能无法恢复）、疼痛难忍及陌生住院环境有关。患者入院时精神萎靡，反复询问“会不会以后吃不了饭”“会不会留后遗症”，SAS焦虑自评量表评分55分（＞50分提示存在焦虑），表现出明显的焦虑与恐惧情绪。

（五）知识缺乏（患者及家属）

与缺乏食管腐蚀性损伤的病因、治疗方法、饮食原则及自我护理知识有关。患者及家属对误服腐蚀剂后的急救措施不了解（如误服后未及时催吐或饮用中和剂），对出院后饮食过渡、复查时间及并发症预防知识不清楚。

（六）潜在并发症：食管狭窄、消化道大出血、感染

食管狭窄：与食管黏膜损伤后纤维组织增生、瘢痕形成有关，多发生于损伤后1-3个月，患者目前处于黏膜糜烂溃疡期，存在后期狭窄风险。