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食管炎合并烧心护理查房记录

一、疾病介绍

食管炎是指食管黏膜受到各种刺激或损伤后发生的炎症反应，临床上以反流性食管炎最为常见，且常合并烧心症状。反流性食管炎是由于胃十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜损伤，进而出现炎症改变的疾病。

烧心是反流性食管炎最常见的症状之一，表现为胸骨后或剑突下的烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。这种烧灼感多在餐后1小时左右出现，平卧、弯腰或腹压增高（如剧烈咳嗽、用力排便等）时可加重，部分患者夜间入睡后也会发作。

反流性食管炎的病因较为复杂，主要包括以下几个方面：

食管下括约肌功能障碍：食管下括约肌是位于食管与胃连接处的一种环形肌肉，正常情况下可防止胃内容物反流。当食管下括约肌压力降低、松弛频率增加或松弛时间延长时，其抗反流功能减弱，导致胃十二指肠内容物容易反流入食管。

食管清除能力降低：食管的蠕动和唾液分泌等功能可帮助清除反流入食管的胃内容物。若食管蠕动减弱、唾液分泌减少，食管无法及时有效地清除反流物，使得食管黏膜长时间暴露于胃酸等损伤性物质中，从而引发炎症。

胃排空延迟：胃排空速度减慢，会导致胃内压力升高，增加胃内容物反流的机会。胃肠动力障碍、胃十二指肠协调运动异常等因素都可能引起胃排空延迟。

其他因素：如长期吸烟、饮酒、肥胖、进食过多高脂肪食物、精神压力过大等，都可能诱发或加重反流性食管炎。

反流性食管炎的诊断主要依靠临床表现、胃镜检查、食管pH监测等。胃镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，可直接观察食管黏膜的损伤情况，如充血、水肿、糜烂、溃疡等，并能判断炎症的严重程度。食管pH监测可了解食管内酸反流的情况，有助于明确诊断。

治疗原则主要包括减少胃内容物反流、降低反流物的刺激性、改善食管下段括约肌功能。常用的治疗方法有药物治疗（如质子泵抑制剂、H?受体拮抗剂、促胃肠动力药等）、生活方式调整（如控制体重、戒烟戒酒、避免暴饮暴食、睡前避免进食等）。对于病情严重、药物治疗无效的患者，可能需要手术治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，48岁，因“反复烧心、反酸6月余，加重伴吞咽疼痛3天”于2025年8月10日入院。

6月前，患者无明显诱因出现烧心症状，主要位于胸骨后，呈烧灼感，约在餐后1-2小时出现，偶尔伴有反酸，自觉有酸水从胃内涌上咽部。当时未予重视，未进行系统治疗，仅偶尔自行服用“铝碳酸镁片”缓解症状，症状时轻时重。

3天前，患者烧心、反酸症状明显加重，烧灼感较前剧烈，且发作频率增加，餐后半小时即出现，夜间睡眠时也频繁发作，影响睡眠。同时出现吞咽疼痛，进食固体食物时疼痛明显，进食流质食物时疼痛稍减轻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、胸痛等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“反流性食管炎”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支；有饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约2-3两。无特殊家族遗传病史。

入院查体：T36.6℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

胃镜检查（2025年8月9日，门诊）：食管下段黏膜可见条状充血、水肿，伴多处点状糜烂，长度约3cm，贲门松弛，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜红白相间，以红为主。幽门圆，开闭可。十二指肠球部及降部未见异常。镜下诊断：反流性食管炎（LA-B级）。

食管pH监测（2025年8月9日，门诊）：24小时内食管pH4的总时间百分比为12.5%，长于正常范围（正常4%），DeMeester评分32分（正常14.72分），提示存在病理性酸反流。

幽门螺杆菌检测（碳13呼气试验，2025年8月9日，门诊）：阳性，DOB值8.6（正常4）。

血常规（2025年8月10日，入院时）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.9×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

肝肾功能（2025年8月10日，入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18