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室间隔缺损肌部护理查房记录

一、疾病介绍

室间隔缺损肌部是一种常见的先天性心脏病，其成因在于心室间隔在胚胎发育阶段出现异常，致使左右心室之间形成异常通道。这一异常通道会导致血液在左右心室之间分流，增加心脏的负担，影响心脏的正常功能，严重时可能引发心力衰竭等并发症。

从病因来看，室间隔缺损肌部的发生可能与多种因素相关。遗传因素方面，若家族中有先天性心脏病患者，其亲属患病的风险会相对增加，部分患者存在染色体异常或基因突变的情况。环境因素也不容忽视，母体在妊娠期间感染风疹、巨细胞病毒等病原体，接触放射线、化学物质（如农药、某些药物），或者存在营养不良、吸烟、酗酒等不良生活习惯，都可能影响胚胎心脏的正常发育，从而导致室间隔缺损肌部的发生。

在分型上，根据缺损的大小，可分为小型缺损（直径小于5mm）、中型缺损（直径5-10mm）和大型缺损（直径大于10mm）。小型缺损通常分流量较小，对心脏功能影响较轻；大型缺损则分流量大，会显著增加心脏负担，较早出现临床症状。

临床表现方面，小型室间隔缺损肌部患者可能在早期无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音。随着病情进展，中型和大型缺损患者会出现一系列症状，如活动后气促、乏力、生长发育迟缓、反复呼吸道感染等。严重者可出现心力衰竭，表现为呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿等。

诊断方法主要包括心脏听诊、心电图、胸部X线、心脏超声等。心脏听诊可闻及胸骨左缘第3-4肋间收缩期杂音；心电图可显示左心室或双心室肥厚；胸部X线检查可见心影增大、肺充血；心脏超声是诊断的重要手段，能够明确缺损的位置、大小、分流情况以及心脏各房室的大小和功能。

治疗原则需根据患者的病情而定。对于小型缺损且无明显症状者，可定期随访观察，部分患者可能在学龄前自行闭合。对于有症状或缺损较大者，需要进行治疗，包括介入封堵术和外科手术修补。介入封堵术具有创伤小、恢复快的优点，适用于合适解剖结构的患者；外科手术修补则适用于复杂病例或不适合介入治疗的患者。同时，治疗过程中还需注意预防感染性心内膜炎、心力衰竭等并发症。

二、病史简介

患者张某，男，5岁，因“发现心脏杂音5年，活动后气促1月”于2025年8月10日入院。

5年前，患儿在出生后3个月体检时，听诊发现心脏有杂音，当时无咳嗽、咳痰，无气促、喘息，无口唇发绀等症状，医生建议定期复查，未予特殊治疗。家长遵医嘱定期带患儿到当地医院进行心脏超声检查，缺损大小无明显变化。

1月前，患儿在幼儿园参加户外活动时，出现明显气促，休息约10分钟后可缓解。之后在日常活动如爬楼梯（3层）时也会出现气促，且较之前容易疲劳，食欲有所下降。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“室间隔缺损肌部”收入院。

既往史：患儿平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，按时进行预防接种。

个人史：患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。母乳喂养至1岁，之后正常添加辅食，生长发育较同龄儿童稍迟缓，目前身高105cm，体重18kg（同龄儿童平均身高约110cm，平均体重约20kg）。

家族史：父母体健，否认家族中有先天性心脏病患者，无遗传病史。

入院查体：T36.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神尚可，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊：胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期喷射样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

辅助检查：

心脏超声（2025年8月8日，外院）：室间隔肌部可见一大小约8mm的缺损，左向右分流，峰值流速4.2m/s，跨隔压差68mmHg。左心房内径28mm，左心室内径40mm（正常范围35-45mm），右心室内径20mm（正常范围15-25mm），肺动脉收缩压45mmHg（正常范围15-30mmHg）。

心电图（2025年8月9日，我院门诊）：窦性心律，左心室肥厚，ST-T段未见明显异常。

胸部X线（2025年8月9日，我院门诊）：心影中度增大，心胸比0.55（正常范围0.5），肺血管纹理增多、增粗，肺充血表现。

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患儿目前存在活动后气促，休息后可缓解，日常活动耐力较同龄儿童差。体温36.5℃，脉