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输尿管下段结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，个体经营者，因“突发右侧腰腹部绞痛3小时，伴尿频、尿急”于202X年X月X日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史；吸烟史20年，每日吸烟10支，偶饮酒（每周1-2次，每次饮啤酒约500ml），饮食偏咸，每日饮水量约1000-1500ml，久坐时间较长（每日约8小时），缺乏运动。

（二）主诉与现病史

患者3小时前无明显诱因突发右侧腰腹部绞痛，呈持续性加重，疼痛向会阴部放射，伴尿频、尿急，无肉眼血尿，偶有恶心，无呕吐；无发热、寒战，无腹胀、腹泻。自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g）”后疼痛未缓解，遂来院急诊。急诊查尿常规示“红细胞+++，白细胞+”，B超示“右侧输尿管下段结石（大小约0.8cm×0.5cm），右肾轻度积水（肾集合系统分离1.5cm）”，为进一步治疗收入泌尿外科病房。

（三）身体评估

生命体征：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg（因疼痛应激高于平日基础血压）。

一般状况：神志清楚，急性痛苦面容，强迫屈膝侧卧位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无水肿；全身浅表淋巴结未触及肿大。

专科查体：右侧肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区（脐与髂前上棘连线中外1/3处）压痛（+），无反跳痛；膀胱区无膨隆，压痛（-）；外生殖器未见异常，尿道口无红肿、分泌物。

其他系统：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分），神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度炎症反应。

尿常规（入院当日）：尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.0（参考值5.5-7.5），红细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），白细胞5-8个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），提示尿路黏膜损伤伴轻度感染。

血生化（入院当日）：肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值208-428μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能及电解质正常，无高尿酸血症。

结石成分分析（术后结石排出后送检）：草酸钙结石（占比90%），少量磷酸钙（占比10%）。

影像学检查：

泌尿系B超（入院当日）：右侧输尿管下段可见一大小约0.8cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂分离约1.5cm，左侧输尿管无扩张，双肾实质回声均匀，膀胱壁光滑，内未见异常回声，提示右侧输尿管下段结石伴右肾轻度积水。

泌尿系CT（入院当日，平扫）：右侧输尿管下段距膀胱入口约1.2cm处可见一大小约0.9cm×0.6cm的高密度影，CT值约1200HU，相应输尿管管腔扩张（直径约1.0cm），右侧肾盂及肾盏轻度扩张，肾周未见渗出，左侧输尿管及双肾未见明显异常，膀胱内未见异常密度影，进一步明确右侧输尿管下段结石位置及大小。

尿常规（入院第3日）：红细胞8-10个/HPF，白细胞0-2个/HPF，尿比重1.020，pH值6.5，提示尿路黏膜损伤及炎症反应减轻。

泌尿系B超（入院第7日，出院前）：右侧输尿管下段结石消失，右侧肾盂分离约0.5cm，左侧输尿管无扩张，双肾未见明显异常，提示结石排出，右肾积水缓解。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右侧腰腹部疼痛

与输尿管结石刺激输尿管黏膜引发平滑肌痉挛、结石梗阻导致肾盂内压力升高有关。依据：患者主诉突发右侧腰腹部绞痛，呈持续性加重，疼痛向会阴部放射，视觉模拟疼痛评分（VAS