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内科常见疾病诊疗操作流程

前言

内科疾病种类繁多，病情复杂多变，规范的诊疗操作流程是保障医疗质量与患者安全的基石。本文旨在梳理内科常见疾病的诊疗思路与操作规范，为临床医师，特别是基层医师和年轻医师提供一套相对标准化、实用性强的参考框架。诊疗过程强调以患者为中心，遵循循证医学原则，并充分考虑个体差异。

一、总则

1.诊疗基本思路：任何疾病的诊疗均应遵循“识别与评估-治疗与管理-随访与教育”的基本路径。

2.个体化原则：患者的年龄、性别、基础疾病、经济状况、生活习惯及依从性等均会影响诊疗方案的选择与实施，需综合考量。

3.循证与经验结合：诊疗方案的制定应以最新临床指南和研究证据为基础，结合医师的临床经验进行优化。

4.安全第一：在诊断和治疗的各个环节，均需将患者安全放在首位，充分评估风险与获益。

5.多学科协作：对于复杂病例或慢性疾病，应积极开展多学科协作，为患者提供最佳综合治疗方案。

二、常见疾病诊疗流程

（一）高血压

高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。

1.识别与评估

*病史采集：细致询问有无头痛、头晕、视物模糊等症状，既往血压水平，有无高血压家族史，有无冠心病、糖尿病、高脂血症等合并症，以及生活方式（盐摄入、运动、吸烟、饮酒）、用药史（尤其是影响血压的药物）。

*体格检查：规范测量血压（至少非同日三次测量），测量身高、体重计算BMI，检查心率、心律，注意有无库欣貌、甲状腺肿大、腹部血管杂音、下肢水肿等。

*辅助检查：

*基本项目：血常规、尿常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、心电图。

*推荐项目：24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酐比值。

*必要时根据患者情况选择：肾动脉超声、肾上腺CT等，以排除继发性高血压。

*危险分层：根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症进行危险分层（低危、中危、高危、很高危）。

2.治疗与管理

*治疗目标：一般患者血压控制在140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性肾病、冠心病或心力衰竭的患者，血压控制目标更严格（通常为130/80mmHg以下）；老年患者可适当放宽。

*非药物治疗：贯穿始终，包括减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，控制体重，戒烟限酒，规律运动，保持心理平衡。

*药物治疗：

*基本原则：小剂量起始，优先选择长效制剂，个体化用药，必要时联合用药。

*常用药物类别：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂。

*选择策略：根据患者年龄、合并症、药物耐受性等因素选择初始和维持治疗药物。高危和很高危患者应立即开始药物治疗。

3.随访与教育

*随访频率：治疗初期或血压未达标者，应每周随访一次；血压达标且稳定者，可每2-3个月随访一次。

*随访内容：监测血压变化，评估药物疗效与不良反应，检查靶器官损害及相关并发症，强化生活方式干预。

*患者教育：教会患者家庭自测血压，认识高血压的危害及控制达标的重要性，提高用药依从性，识别高血压急症的警示症状。

（二）2型糖尿病

2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足为特征的代谢性疾病。

1.识别与评估

*病史采集：关注有无口渴、多饮、多尿、多食、体重下降等典型症状，病程长短，既往血糖控制情况，有无糖尿病家族史，有无糖尿病视网膜病变、肾病、神经病变、心脑血管疾病等慢性并发症，以及生活方式、饮食习惯、用药史。

*体格检查：测量身高、体重、腰围、BMI，检查血压，注意有无皮肤感染、足部畸形、感觉异常等。

*辅助检查：

*血糖检测：空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖。

*糖化血红蛋白（HbA1c）：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准。

*尿糖、尿酮体。

*肝肾功能、血脂、电解质。

*并发症筛查：眼底检查、尿微量白蛋白/肌酐比值、神经电生理检查（必要时）、足部检查。

*糖尿病诊断标准：依据空腹血糖、随机血糖或OGTT2小时血糖，结合HbA1c（作为辅助诊断指标）。

2.治疗与管理

*治疗目标：个体化控制目标，一般成人HbA1c控制在7%以下，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L。老年患者、有严重并发症或预期寿命较短者，目标可适当放宽。

*“五驾马车”综合管理：

*健康教育：患者是自我管理的核心，需掌握糖尿病相关知识。

*医学营养治疗：控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，少食多餐，戒烟限酒。

*运动治疗：每周至少150分钟中等强度