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新生结核筛查委托书

委托人（新生/监护人）：________________________

证件类型及号码：______________________________

联系地址：____________________________________

受托人（学校/指定医疗机构）：____________________

机构名称：____________________________________

机构地址：____________________________________

为切实保障新生入学后的身体健康与校园公共卫生安全，根据《学校卫生工作条例》《结核病防治管理办法》《中国学校结核病防控指南（2020版）》等相关法律法规及规范性文件要求，结合本校新生入学健康管理工作实际，委托人（以下简称“甲方”）就2023级新生结核筛查事宜，自愿委托受托人（以下简称“乙方”）开展相关工作。经双方充分协商，就委托事项、权利义务、操作流程等达成一致，具体内容如下：

一、委托事项

甲方委托乙方对甲方（或甲方监护的新生，姓名：________，性别：____，身份证号：________________，以下简称“被筛查人”）开展入学前/后结核筛查相关工作，具体包括但不限于以下内容：

1.筛查项目实施：根据国家及地方卫生健康部门、教育行政部门联合制定的学校结核筛查技术方案，乙方需为被筛查人完成以下筛查项目：

（1）结核菌素皮肤试验（PPD试验）：通过在前臂掌侧皮内注射结核菌素纯蛋白衍生物，观察72小时后注射部位皮肤硬结直径，判断是否存在结核分枝杆菌感染可能；

（2）胸部影像学检查：对PPD试验结果强阳性（硬结直径≥15mm或局部出现水疱、坏死）或有结核可疑症状（如咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰，发热或盗汗等）的被筛查人，进一步开展胸部数字化X线摄影（DR）检查，必要时进行胸部CT检查；

（3）其他辅助检查：根据筛查过程中发现的异常情况（如影像学提示疑似结核病灶），乙方可建议被筛查人增加痰涂片、结核感染T细胞检测（γ-干扰素释放试验，IGRA）等检查，以辅助诊断。

2.筛查数据收集与管理：乙方需如实记录被筛查人的基本信息（姓名、性别、身份证号、联系方式、就读专业/班级）、既往结核病史或密切接触史、筛查项目结果（PPD试验硬结直径、影像学检查报告结论）、异常情况处理建议（如进一步检查、医学观察、休学治疗等），并建立专项筛查档案。

3.筛查结果反馈与跟踪：乙方需在全部筛查项目完成后10个工作日内，向甲方及被筛查人所在学院（部）反馈书面筛查结果报告；对筛查结果异常的被筛查人，乙方需在24小时内通过电话或书面形式通知甲方，并指导其至定点医疗机构进行进一步诊断；对确诊为结核病的被筛查人，乙方需配合卫生健康部门、学校开展规范治疗跟踪及密切接触者排查工作。

二、委托权限

甲方授权乙方在以下范围内行使权利：

1.查阅被筛查人的既往健康档案（如有），收集与结核筛查相关的病史信息（包括但不限于结核病史、卡介苗接种史、结核患者密切接触史）；

2.组织被筛查人按照乙方制定的筛查流程完成各项检查，对不配合者进行必要的解释与督促；

3.向学校卫生管理部门、被筛查人所在学院（部）提供筛查结果摘要（仅包含是否符合入学健康要求、是否需进一步医学处理等必要信息），用于学校日常健康管理；

4.向卫生健康行政部门指定的疾病预防控制机构报送筛查数据（匿名化处理后），用于区域结核疫情监测与分析。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

（1）要求乙方按照国家及地方相关技术规范开展筛查，确保检查结果准确、可靠；

（2）查阅乙方出具的筛查结果报告原件，对存疑结果可要求乙方提供技术解释或推荐第三方机构复核；

（3）监督乙方对筛查数据的保管与使用，要求乙方对涉及个人隐私的信息严格保密。

2.义务：

（1）如实向乙方提供被筛查人的健康信息，包括但不限于既往结核病史、近期与结核患者接触情况、过敏史（尤其是对结核菌素或造影剂过敏）、当前服用药物（如免疫抑制剂）等，若因隐瞒关键信息导致筛查结果误差或健康风险，由甲方承担相应责任；

（2）配合乙方完成筛查前准备工作（如PPD试验前避免在前臂注射部位涂抹药物、保持皮肤清洁；胸部DR检查前去除金属饰品等），按照乙方通知的时间、地点参加筛查，因个人原因未按时完成筛查导致无法正常入学的，后果由甲方自行承担；

（3）对筛查结果异常的被筛查人，需积极配合乙方建议，及时至定点医疗机构进行进一步诊断与治疗，不得因拒绝后续检查导致结核传播风险；

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