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楔状缺损病历书写规范

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

主诉

因“[具体患牙]冷热刺激敏感[具体时长]”前来就诊。

现病史

患者自述[具体时长]以来，[具体患牙]遇冷热刺激时出现敏感症状，程度较轻，刺激去除后症状可立即缓解。无自发痛，无夜间痛，无咬合痛。曾自行使用抗敏感牙膏，症状无明显改善。近期自觉症状略有加重，为求进一步治疗前来我院就诊。

既往史

患者否认有重大系统性疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、血液系统疾病等。否认有药物过敏史。否认有口腔手术史、外伤史。

口腔检查

1.口腔卫生情况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢附着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，未见明显牙结石。

2.楔状缺损情况

-[具体患牙]唇颊面颈部可见楔状缺损，缺损呈楔形，边缘整齐，表面光滑，颜色与牙本质颜色相近。

-缺损深度：约[X]mm，可探及牙本质，探诊敏感，冷热诊敏感，无穿髓点。

-邻牙及对颌牙情况：邻牙未见明显楔状缺损，对颌牙咬合关系基本正常，未见明显磨损。

3.牙周情况：牙龈缘红肿，探诊深度约[X]mm，未见明显牙周袋形成，牙齿无松动。

4.咬合情况：咬合关系基本正常，未见明显早接触及咬合干扰。

辅助检查

1.X线检查：[具体患牙]根尖周组织未见明显异常，牙周膜间隙正常，牙槽骨高度未见明显降低。

2.牙髓活力测试：[具体患牙]牙髓活力测试反应正常，与对照牙相比无明显差异。

诊断

1.[具体患牙]楔状缺损（中龋）

诊断依据：患者有冷热刺激敏感症状，[具体患牙]唇颊面颈部可见楔状缺损，探诊可及牙本质，冷热诊敏感，X线检查根尖周组织未见异常，牙髓活力测试正常，符合楔状缺损中龋的诊断标准。

鉴别诊断

1.牙本质过敏症

-牙本质过敏症通常表现为多个牙齿的牙本质暴露，对机械、温度、化学等刺激敏感，而楔状缺损一般为单个或少数牙齿的特定部位（唇颊面颈部）出现缺损。

-牙本质过敏症的敏感症状可能更广泛，而楔状缺损的敏感症状主要与缺损部位相关。该患者为单个牙齿的楔状缺损部位出现敏感症状，且有明显的楔状缺损表现，故可与之鉴别。

2.中龋

-中龋一般是由于细菌感染导致牙体硬组织的破坏，龋洞多呈潜行性，边缘不整齐，颜色较深，多为黑褐色。

-楔状缺损是由于刷牙方法不当等机械性因素导致的牙体组织缺损，缺损呈楔形，边缘整齐，表面光滑。该患者的缺损特征符合楔状缺损，而非典型的中龋表现，故可鉴别。

3.牙髓炎

-牙髓炎有自发痛、夜间痛、疼痛不能定位等典型症状，而该患者无自发痛，疼痛仅在冷热刺激时出现，且刺激去除后症状立即缓解，牙髓活力测试正常，X线检查根尖周组织未见异常，故可排除牙髓炎。

治疗计划

1.治疗目标

-缓解患者牙齿敏感症状，恢复牙齿的外形和功能。

-防止楔状缺损进一步发展，保护牙髓组织。

2.治疗步骤

-第一步：口腔卫生指导

-向患者详细讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），强调避免横刷，刷牙力度要适中。

-指导患者使用牙线、牙缝刷等辅助清洁工具，保持口腔卫生。

-第二步：楔状缺损充填治疗

-局部麻醉：根据患者的耐受情况，选择合适的局部麻醉方法（如浸润麻醉），确保治疗过程中患者无痛。

-备洞：使用低速手机配合球钻去除楔状缺损内的软化牙本质，制备洞形。洞形应底平壁直，洞缘应圆钝，避免形成尖锐的边缘。

-护髓：对于接近牙髓的部位，使用氢氧化钙护髓剂进行护髓处理，以保护牙髓组织。

-充填：选择合适的充填材料（如复合树脂）进行充填。充填前应进行酸蚀、冲洗、干燥、涂粘结剂等步骤，确保充填材料与牙体组织有良好的粘结。分层充填复合树脂，每层厚度不超过2mm，使用光固化灯进行固化。最后进行外形修整和抛光，使充填体与牙齿外形相匹配，表面光滑。

-第三步：定期复查

-告知患者治疗后1周、1个月、3个月、6个月进行复查，观察充填体的情况、牙齿的敏感症状是否缓解以及有无其他并发症。

治疗过程记录

1.第一次就诊（治疗当天）

-向患者详细解释病情和治疗计划，患者表示理解并同意治疗。

-给予口腔卫生指导，示范巴氏刷牙法，并发放口腔卫生宣传资料。

-对[具体患牙]进行局部浸润麻醉，麻醉效果良好。

-使用低速手机配合球钻去除楔状缺损内的软化牙本质，制备洞形，洞深约[X]mm，未穿髓。

-用氢氧化钙护髓剂覆盖洞底，放置光固化垫底材料进行垫底。

-酸蚀洞