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血液病病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复乏力、头晕[X]月，加重伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现乏力、头晕，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。此后上述症状反复出现，且逐渐加重，伴面色苍白、心悸、气短。[具体时长]前开始出现发热，体温最高达[X]℃，呈持续性发热，无畏寒、寒战，伴有咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血等不适。自服“退烧药”（具体不详）后体温可暂时下降，但仍反复升高。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“贫血待查”收入院。

患病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重较前减轻约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。面色苍白，睑结膜、口唇、甲床苍白明显。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，可闻及少量散在湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-视诊：腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。

-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×1012/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

2.血涂片：可见红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大。

3.网织红细胞计数：[X]%。

4.骨髓穿刺涂片：骨髓增生明显活跃，以红系增生为主，中、晚幼红细胞增多，可见核老浆幼现象。粒系、巨核系无明显异常。

5.血清铁：[X]μmol/L，总铁结合力[X]μmol/L，转铁蛋白饱和度[X]%。

6.铁蛋白：[X]μg/L。

7.叶酸：[X]nmol/L，维生素B??：[X]pmol/L。

8.凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L，国际标准化比值（INR）[X]。

9.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，血肌酐（Scr）[X]μmol/L，尿素氮（BUN）[X]mmol/L。

10.传染病筛查：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）均阴性。

11.胸部X线：双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。

12.心电图：窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

1.缺铁性贫血

2.肺部感染

十一、诊断依据

1.缺铁性贫血

-临床表现：反复乏力、头晕，面色苍白，结合血常规示血红蛋白降低，红细胞呈小细胞低色素性改变，血清铁降低，总铁结合力升高，