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中医药临床病例分析报告模板

好的，作为一名资深的文章作者，我很乐意为您撰写一份中医药临床病例分析报告的模板。这份模板旨在为临床工作者提供一个清晰、规范且实用的框架，以便更好地记录、分析和总结临床经验。

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中医药临床病例分析报告模板

引言

本模板旨在规范中医药临床病例分析报告的书写，促进临床经验的总结与交流，提升中医药诊疗水平。一份优秀的病例分析报告，应能清晰展现疾病的发生发展、中医的辨证论治过程、治疗效果及经验反思。使用者可根据具体病例特点及报告目的，灵活调整各部分的详略。

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一、病例摘要

*患者基本信息：姓名（可隐去真实姓名，如“张某”）、性别、年龄、职业、就诊时间。

*核心信息提炼：简要概括主诉、关键病史、主要辨证要点、诊断（中医病名及证型）、核心治则治法、主要方药及显著疗效。

*目的：使读者能迅速了解病例的核心内容和诊疗特色。

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二、病史采集

*1.主诉：

*患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及其持续时间。

*要求：精炼、准确，高度概括病情。

*2.现病史：

*发病情况：详细描述疾病的起始时间、诱发因素（如外感、情志、饮食、劳累等）、起病缓急。

*病情演变：按时间顺序描述症状的发生、发展、变化过程，以及伴随症状的出现与消长。

*诊治经过：发病后曾接受过的中西医诊断、治疗方法（包括具体药物名称、剂量、用法、疗程）、治疗反应及效果，特别是对中医辨证用药有参考意义的诊疗节点。

*现在症状：详细记录患者当前的所有不适症状，尤其要突出与中医辨证相关的“十问”内容：

*寒热：有无恶寒发热，恶寒与发热的关系（如恶寒重发热轻、发热重恶寒轻、往来寒热等），热型（如壮热、潮热、低热），有无定时发热或特定部位发热/畏寒。

*汗：有无自汗、盗汗、战汗，汗出部位、时间、性质及伴随症状。

*头身：有无头痛、头晕、头重，部位、性质、程度；有无身痛、肢节疼痛、沉重、麻木、乏力等。

*二便：大便次数、性状（溏薄、干结、先干后溏）、颜色、气味，有无里急后重、肛门灼热；小便次数、颜色、量、气味，有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽感。

*饮食口味：食欲好坏，食量多少，有无偏食；口中有无异常味觉（如苦、甜、酸、辣、咸、淡、腻）或气味。

*胸腹：胸部有无憋闷、疼痛；胃脘部有无痞满、胀痛、灼痛、喜按喜温或拒按；腹部有无胀满、疼痛、包块等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目涩、视物模糊等。

*口渴：有无口渴，饮水多少，喜冷饮或热饮。

*睡眠：睡眠质量，有无失眠（入睡困难、易醒、早醒）、多梦、嗜睡，有无心烦不宁。

*情绪：有无心烦、易怒、抑郁、焦虑、恐惧等。

*3.既往史：

*平素健康状况，曾患过何种重要疾病（尤其是与本次发病相关的疾病），诊治情况及转归。有无药物过敏史。

*4.个人史：

*生活习惯（如饮食偏嗜、作息规律、吸烟饮酒史等），职业特点，有无特殊接触史，居住环境等。

*5.婚育史（女性包括月经史、带下史）：

*月经初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经、带下（量、色、质、气味）等。已婚者简述婚育情况。

*6.家族史：

*直系亲属健康状况，有无与患者类似的疾病史，有无遗传性疾病或传染病史。

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三、四诊资料

*1.望诊：

*神色形态：精神状态（如有神、无神、少神、烦躁、萎靡），面色（如红润、淡白、萎黄、红赤、晦暗），形态（体型胖瘦、体质强弱、有无畸形）。

*舌象：舌质（颜色：淡红、红、绛、紫暗、淡白；形态：胖大、瘦薄、齿痕、裂纹、芒刺）；舌苔（颜色：白、黄、灰、黑；厚薄；润燥；腐腻；有无剥脱）；舌体运动（是否灵活，有无歪斜、颤抖）。(此项极为重要，应详细记录)

*2.闻诊：

*听声音：语声（高低、强弱、清浊），呼吸（是否平稳，有无喘促、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣等），以及异常声音的特点。

*嗅气味：有无特殊口气、汗气、痰涕气味、二便气味、带下气味等。

*3.问诊：(主要内容已在“现病史-现在症状”中详述，此处可简述或强调重点)

*4.切诊：

*脉象：寸关尺三部脉象，分别记录其浮沉、迟数、虚实、滑涩、洪细、弦紧等脉象特征。(此项极为重要，应详细描述)

*按诊：必要时记录对脘腹、肌肤、手足、腧穴等部位的按诊情况（如有无压痛、痞块、温度异常、湿度等）。

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四、辅助检查

*列出与本病相关的各项实验室检查、影像学检查、病理检查等结果（如血常规、生化指标、心电图、超声、CT、MRI、内镜检查、舌象图谱、脉象仪