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腰椎间盘突出病历

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为酸痛，程度较轻，休息后可缓解，未予以重视及正规治疗。此后腰痛症状时有发作，时轻时重。[X]个月前，患者腰痛发作时伴有左下肢放射痛，疼痛自腰部沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈刺痛样，行走及站立时疼痛加重，平卧休息后可稍有缓解。曾在当地诊所就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及针灸治疗，症状有所缓解，但仍有反复。

[X]天前，患者因搬重物后上述症状突然加重，腰痛剧烈，左下肢放射痛明显，行走困难，需搀扶，伴左下肢麻木、无力，以小腿外侧及足背明显，无大小便失禁，无鞍区感觉障碍。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部检查

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱及四肢检查

脊柱生理弯曲存在，腰椎活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均受限，以左侧为著。L4-L5棘突旁左侧压痛明显，并向左下肢放射，直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验（+），右侧70°（-）。左下肢肌力较右侧减弱，股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踇长伸肌肌力4级，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱，病理反射未引出。右下肢肌力、感觉、反射正常。

6.神经系统检查

生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

九、辅助检查

1.腰椎X线片（[检查日期]）

腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。

2.腰椎CT平扫（[检查日期]）

L4-L5椎间盘向左侧后方突出，硬膜囊及左侧神经根受压，左侧侧隐窝变窄。

3.腰椎MRI（[检查日期]）

L4-L5椎间盘T2WI信号减低，向左侧后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。

十、初步诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-L5）

2.腰椎骨质增生

十一、诊断依据

1.症状

反复腰痛伴左下肢放射痛[X]年，加重[X]天，左下肢麻木、无力。

2.体征

腰椎活动受限，L4-L5棘突旁左侧压痛明显，并向左下肢放射，直腿抬高试验左侧30°（+），加强试验（+），左下肢肌力减弱，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，膝腱反射、跟腱反射减弱。

3.辅助检查

腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；腰椎CT及MRI均提示L4-L5椎间盘向左侧后方突出，压迫硬膜囊及左侧神经根。

十二、鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症

患者也可出现腰痛、下肢疼痛、麻木、无力等症状，但腰椎管狭窄症患者多有间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力，需蹲下或坐下休息片刻后症状方可缓解，继续行走后症状再次出现。腰椎CT及MRI可显示腰椎管狭窄的部位及程度。该患者无间歇性跛行