二甲医院复审护理自我评价报告.docVIP

二甲医院复审护理自评汇报

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

【C】

1、《德庆县人民医院相关调整德庆县人民医院护理管理委员会组织机构及其组员通知》

2、护理质量管理委员会会议统计，有分管院长参与专题会议统计。

3、护理管理岗位结构图

4、护理管理人员职责（护理部主任、护理部干事、护士长）

【B】

无护理部人员、护士长考评统计。（未达标）

5.1.1.2

【C】

1、《“十二五”护剪发展计划》

2、护理部工作计划

落实：护理人员知晓计划和计划关键内容。（知晓率未100%）

【B】

1、护理质量和安全委员会护理工作进程会议统计

2、护理部对护理工作总结

【A】

无护理质量和安全管理委员会年度护理工作会议统计（会议专题、汇报工作情况、工作中问题、讨论处理方案、下阶段工作关键）（未达标）

5.1.2.1

【C】

建立护理垂直管理体系工作方案。

【B】

二级护理管理图

【A】

工作联席会会议统计

5.1.2.2

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、无（护士分层级管理制度）（未达标）

6、《特殊岗位护理人员准入管理措施》。

9、科室护理人员执业证书、准入证书齐全。

10、护理人员准入审批表（进行中）

11、《护士条例》。

5.1.3.1

【C】

1.建立护士岗位责任制整体护理工作方案和具体方法（进行中）

2.护理人员岗位职责

3.护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）（未达标）

落实：1、护理人员知晓本岗位职责要求。2、科室实施护士分层级管理方案。3、科室按护士层级排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改统计

2.护理部督导检验结果反馈和整改意见。

3.责任制整体护理工作（未达标）

5.1.4.1

【C】

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。

落实：护理人员知晓上述内容并落实质量标准

【B】

1、《科护士长职责》。—见“护理管理人员职责”

2、护理部对护理管理目标及护理质量评价和分析。

5.1.4.2

【C】

1、《护理常规》（未达标）。

2、《临床护理技术操作规范》（未达标）。

3、《护理工作制度、步骤及应急预案》

4、病区护士培训考评统计。

5、护理部培训考评统计.

落实：护理人员知晓上述内容并落实关键制度、护理常规

【B】

1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）

2、科室、护理部督导检验及整改。（待完善）

【A】

1、病人满意度调查结果及分析

2、不良事件汇总分析

5.1.4.3

【C】

1、《护理常规》中《专科护理》（未达标）

2、科室护理人员培训考评统计（待完善）

落实：护理人员知晓上述内容并落实护理常规.

5.1.4.4

【C】

1、相关医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批要求（未达标）。

2、相关修订护理规章制度、护理常规、操作规范同意决定（未达标）。

3、相关制度手册有实施、修订标识（未达标）。

4、护理人员知晓制度和要求。

5.1.4.5

【C】定时护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考评统计。

落实：护理人员知晓相关制度

【B】

护理部检验统计

【A】

护理部抽查总结

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

【C】

1、《护理人员管理要求》（人事科提供）。

2、《护理岗位说明书》。

5.2.1.2.

【C】

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、病区护理人员培训考评统计。

【B】

1、《护理岗位资质准入人员名单》。

2、《护理岗位资质准入审批表》。

3、护理部考评统计（待完善）。

5.2.1.3

【C】聘用制人员（人事科）

1、《护理人员岗位说明书》。

落实实施：护理人员知晓本岗位资质和履职要求

5.2.1.4

【C】

1、《职员福利待遇制度》（人事科）

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表（财务科）

3、护理人员离职率统计表

5.2.1.5

【C】

1、《医务人员职业安全防护制度》（待修订，达标办)

2、《医务人员职业暴露管理相关要求》（达标办）

落实实施：护士知晓上述要求内容

【B】

1、职业健康监护查体结果汇报书（保健科）

2、科室个人防护用具配置清单

3、医院护理人员查体名单（保健科）

【A】

1、监测汇报（保健科）

2、体检汇报书（保健科）

5.2.2.1

【C】

1.全院护理人员分布表、床护比（1：0.35）（未达标）。

2.病区护理人员排班表。

【B】

病区护理人员排班表，每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5.2.2.2

【C】

科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

落实：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配要求关键内容和步骤。

【