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流产手术知情同意书

患者姓名：_________年龄：_________身份证号：_________联系电话：_________

末次月经时间：_________停经天数：_________天超声提示孕周：_________周_________天（经腹/经阴道超声）

孕产史：孕_________次，产_________次（其中顺产_________次，剖宫产_________次），人工流产_________次，自然流产_________次，其他终止妊娠_________次

一、术前诊断及手术指征

经妇科检查、超声检查及血/尿妊娠试验确认，您目前为宫内妊娠（超声提示孕囊大小：_________cm×_________cm×_________cm，可见/未见胎芽及胎心搏动），符合早期人工流产手术指征。您已充分了解药物流产与手术流产的区别，经医患沟通后选择_________（负压吸引术/钳刮术）终止妊娠。

二、术前评估结果

1.病史采集：无/有（具体说明）以下情况：

-严重全身性疾病（如心脏病、高血压、糖尿病未控制、肝肾衰竭等）；

-急性生殖系统炎症（如滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道病、急性宫颈炎/盆腔炎等）；

-凝血功能障碍或出血倾向（如血小板减少症、血友病等）；

-瘢痕子宫（距前次剖宫产时间_________年，子宫切口愈合情况：_________）；

-多次人工流产史（近_________年内流产_________次）；

-其他特殊情况（如子宫畸形：纵隔子宫/双角子宫等；宫颈机能不全等）。

2.辅助检查结果（附报告编号/日期）：

-血常规：血红蛋白_________g/L，白细胞_________×10?/L，血小板_________×10?/L；

-凝血功能：PT_________秒，APTT_________秒，纤维蛋白原_________g/L；

-传染病四项（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）：_________（阴性/阳性，阳性需注明具体项目）；

-阴道分泌物检查：清洁度_________度，滴虫/霉菌/线索细胞：_________（阴性/阳性）；

-心电图：_________（正常/异常，异常需描述：如窦性心动过速、ST-T改变等）；

-超声检查：子宫大小_________cm×_________cm×_________cm，孕囊位置_________（宫底/前壁/后壁/左侧壁/右侧壁），距子宫切口距离_________cm（如为瘢痕妊娠需注明）；

-血β-HCG：_________IU/L。

经评估，您目前无人工流产手术绝对禁忌症（如有阴道炎等需注明已治疗复查转阴），可耐受本次手术。

三、手术方式及原理

本次拟行_________（负压吸引术/钳刮术），具体操作如下：

1.负压吸引术：适用于孕周≤10周的早期妊娠。通过阴道、宫颈将吸管置入宫腔，利用负压（压力范围：400-500mmHg）将胚胎组织及蜕膜吸出，同时配合刮匙轻刮宫腔四壁确认清除干净。

2.钳刮术：适用于孕周10-14周的妊娠。术前需通过药物（如米索前列醇）或机械方法（如宫颈扩张棒）软化、扩张宫颈至6-8号，再用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘组织，最后以负压吸引或刮匙清理宫腔残留。

四、手术风险及可能并发症

尽管本手术为常规妇科操作，且术者具备相应资质及经验，但任何手术均存在潜在风险。以下为可能出现的近期及远期并发症，已向您详细说明，您已知晓并理解：

（一）近期并发症（术后2周内）

1.术中/术后出血：发生率约1-5%，多因子宫收缩不良、胎盘残留或宫颈裂伤导致。若出血量＞200ml（或超过月经量2倍），需立即采取子宫按摩、使用缩宫素（如催产素）、清宫术或宫颈缝合等措施，极少数情况需输血或介入治疗。

2.子宫穿孔：发生率约0.05-0.8%，多见于子宫过度前倾/后屈、瘢痕子宫或哺乳期子宫（肌层菲薄）。表现为术中突发剧烈腹痛、器械进入无阻力感或可见腹腔内容物（如大网膜）。小穿孔无活动性出血时可观察或药物保守治疗；穿孔较大或合并内脏损伤（如肠管、膀胱）需立即开腹/腹腔镜修补。

3.人工流产综合反应：发生率约10-15%，因宫颈扩张、宫壁受刺激引起迷走神经兴奋，表现为恶心、呕吐、头晕、胸闷、面色苍白、出冷汗，严重者血压下降、心率＜60次/分。需立即停止操作，给予吸氧、阿托品0.5-1mg静脉注射，多数可缓解。

4.漏吸或吸宫不全：漏吸指未吸出胚胎组织（发生率约0.1-0.5%），多因孕周过小、子宫畸形或孕囊位