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医学环境案例库建设教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言我从事临床护理带教工作已有15年，这些年最常遇到的困惑是：如何让护理专业学生在课堂与临床之间架起一座“真实的桥”？记得2019年带教时，一个实习生面对急性心梗患者的濒死感主诉，竟因未见过真实病例而手足无措——她能背出所有护理常规，却无法将理论与患者的痛苦表情、急促的呼吸频率对应起来。那一刻我意识到，传统教学中“教材案例”与“临床真实场景”的割裂，正成为阻碍护生成长的关键问题。

近年来，随着医疗技术的快速发展和患者需求的多元化，医学教育对“情景化、个体化、动态化”教学的要求愈发迫切。而医学环境案例库，正是解决这一问题的“钥匙”——它以真实临床案例为核心，涵盖从接诊到康复的全流程记录，包含护理评估、决策、干预及效果评价的完整逻辑链，能让护生在“沉浸式”学习中培养临床思维。

前言今天，我将以我们科室近期整理的“急性左心衰竭患者护理案例”为例，与大家分享医学环境案例库建设的实践与思考。这个案例不仅包含典型的临床特征，更融入了患者个体差异、家属照护需求等真实要素，是我们团队历时3个月，从200余份病例中筛选、完善后纳入案例库的“教学范本”。

02病例介绍

病例介绍2023年7月12日，急诊科转入一位68岁男性患者张某某，主诉“反复胸闷、气促10年，加重伴不能平卧3小时”。我至今记得他被推入病房时的状态：端坐位，呼吸急促（32次/分），口唇发绀，额角渗着细汗，右手紧攥着胸口的睡衣——这是典型的急性左心衰竭“强迫坐位”表现。

患者既往有“扩张型心肌病”病史10年，规律服用“呋塞米、螺内酯、美托洛尔”，但近1周因天气闷热自行减少利尿剂剂量；有30年吸烟史（日均10支），已戒5年；退休前是中学物理老师，性格要强，此次发病前因孙子生病熬夜照顾，自述“想着扛一扛就过去了”。

病例介绍入院查体：T36.8℃，P118次/分（律齐），R32次/分，BP165/95mmHg；双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音；下肢轻度凹陷性水肿。急查NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）12500pg/mL（正常＜300pg/mL），肌钙蛋白I0.03ng/mL（正常＜0.04ng/mL），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。心电图提示“窦性心动过速，左心室肥大”。

患者入院时情绪焦虑，反复询问：“我是不是快不行了？”老伴在旁抹泪，儿子则不停翻手机查“急性心衰死亡率”——这家人的紧张，正是多数急危重症患者家庭的缩影。

03护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我和责任护士分两组同步进行：一组监测生命体征、采集客观数据；另一组与患者及家属沟通，了解主观感受和社会支持情况。

生理评估核心问题是“心衰急性加重的诱因与当前器官功能状态”。患者因自行减药、劳累（熬夜）双重诱因，导致钠水潴留加重（下肢水肿、血压升高），心脏前负荷剧增；NT-proBNP显著升高提示心肌细胞受牵拉程度严重；低钾血症（与长期利尿剂使用、饮食摄入不足有关）可能诱发心律失常，是潜在风险点。

心理评估患者因反复住院产生“疾病失控感”，此次急性发作打破了他“能自我管理”的心理预期，表现为对治疗效果的怀疑（“以前吃片药就好，这次怎么这么严重？”）；家属因缺乏心衰急性发作的认知，处于“应激性焦虑”状态，影响照护配合度。

社会支持评估患者退休后与儿子一家同住，老伴承担主要照护责任，但老伴本身有高血压病史，体力有限；儿子工作繁忙，只能在周末陪伴。家庭支持系统存在“照护能力与需求不匹配”的问题，这将影响患者出院后的康复质量。

认知与行为评估患者对心衰的认知停留在“胸闷时吃药”的阶段，不了解“体重监测、限盐限水”等自我管理要点；对利尿剂的“依赖性”和“副作用恐惧”并存（“总吃利尿药会伤肾吧？”），导致依从性差。

这些评估结果像拼图一样，逐渐勾勒出患者的“护理画像”——他不仅是一个“急性左心衰”的病例，更是一个有情感、有认知局限、有家庭负担的“人”。

04护理诊断

护理诊断01基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：05焦虑：与健康状况突然恶化、疾病预后不确定有关（依据：反复询问“是否危险”，家属情绪紧张）。03体液过多：与心输出量减少、肾灌注不足、利尿剂使用不当有关（依据：下肢水肿，NT-proBNP升高，血钾降低）。02气体交换受损：与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关（依据：呼吸32次/分，口唇发绀，双肺湿啰音）。04活动无耐力：与心输出量减少、组织缺氧有关（依据：强迫坐位，主诉“稍动就喘”）。

护理诊断知识缺乏（特定疾病自