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流感疫苗接种知情同意书

一、疫苗基本信息

本接种所使用的流感疫苗为[具体疫苗名称，如四价灭活流感疫苗（Vero细胞）]，属于非免疫规划疫苗（二类疫苗），需受种者自愿、自费接种。疫苗主要成分为灭活的流感病毒抗原（包含世界卫生组织推荐的当年度流行株，如A（H1N1）pdm09、A（H3N2）和B（Victoria）、B（Yamagata）系病毒株），辅料包括氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、蔗糖、聚山梨酯80等（具体成分以疫苗说明书为准）。疫苗通过刺激人体免疫系统产生针对流感病毒的抗体，降低感染流感病毒及发生重症的风险，但无法100%预防所有流感病毒亚型感染。

接种对象为[具体适用年龄，如6月龄及以上]无接种禁忌的人群。免疫程序根据受种者年龄及既往接种史调整：6月龄-8岁儿童，若既往未接种过流感疫苗，需接种2剂次，间隔至少4周；若既往接种过至少1剂次，可接种1剂次；9岁及以上人群，无论既往是否接种过，均接种1剂次。每剂次接种剂量为[具体剂量，如0.5ml]，接种途径为肌肉注射（推荐部位为上臂三角肌，6月龄-1岁婴儿可选择大腿前外侧）。

二、接种前需主动告知的健康信息

受种者或其监护人（18岁以下或无民事行为能力者）需如实向接种医生提供以下信息，否则可能影响接种安全或效果：

1.过敏史：是否对疫苗任何成分（包括辅料、抗生素如对鸡蛋过敏者需特别说明，因部分流感疫苗生产过程中使用鸡胚，可能含微量卵清蛋白）、或既往接种其他疫苗后发生过严重过敏反应（如呼吸困难、血管性水肿、过敏性休克等）；

2.疾病史：当前或近期是否患有急性疾病（如发热、肺炎、胃肠炎等）、慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、糖尿病酮症酸中毒等）、未控制的神经系统疾病（如癫痫持续状态、格林-巴利综合征等）、免疫功能异常（如HIV感染、恶性肿瘤放化疗期间、使用免疫抑制剂或糖皮质激素治疗等）；

3.用药情况：近30日内是否使用过免疫球蛋白、血液制品或接受过输血；是否正在服用可能影响免疫功能的药物（如甲氨蝶呤、环孢素等）；

4.其他疫苗接种史：近14日内是否接种过其他减毒活疫苗（如麻疹-风疹疫苗、水痘疫苗等）；近4周内是否接种过其他灭活疫苗（如新冠疫苗、肺炎球菌疫苗等）；

5.特殊生理状态：女性是否处于妊娠期或哺乳期（妊娠期女性接种需经医生评估后决定，哺乳期女性可正常接种）。

三、接种禁忌

存在以下情况之一者，禁止接种本疫苗：

1.对疫苗中任何成分（包括活性成分、辅料、制备过程中使用的物质）过敏者，或既往接种流感疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿等）；

2.患未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、脱髓鞘疾病等）；

3.正在发热（体温≥37.3℃）或患急性疾病、慢性疾病急性发作期，需待症状缓解或疾病控制后再评估是否接种。

四、可能发生的不良反应及处理原则

疫苗接种后可能出现不良反应，多数为轻至中度，可自行缓解，少数可能出现严重反应，需及时就医。具体如下：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.局部反应：接种部位疼痛、红肿、硬结，通常于接种后24小时内出现，持续1-3天可自行消退；

2.全身反应：低热（体温＜38.5℃）、头痛、肌肉酸痛、乏力、食欲减退等，一般持续1-2天，无需特殊处理，可通过多饮水、休息缓解；若体温≥38.5℃或持续超过48小时，可遵医嘱服用退热药物（如对乙酰氨基酚）。

（二）罕见不良反应（发生率0.1%-1%）

1.局部反应：接种部位严重红肿（直径＞5cm）或化脓，需保持局部清洁，避免挤压，必要时就医处理；

2.全身反应：高热（体温≥38.5℃）、持续性呕吐、腹泻，或出现皮疹（如荨麻疹），可在医生指导下使用抗组胺药物（如氯雷他定）或退热药物；

3.过敏反应：表现为皮肤瘙痒、红斑、眼睑水肿，偶见喉头紧迫感，需立即告知接种医生，必要时使用肾上腺素等急救药物。

（三）极罕见不良反应（发生率＜0.1%）

1.严重过敏反应：如过敏性休克（表现为血压下降、意识丧失、呼吸困难等）、血管性水肿（如面部、喉头肿胀），多发生于接种后30分钟内，需立即就地抢救（如肾上腺素注射、吸氧等）；

2.神经系统反应：极少数情况下可能出现吉兰-巴雷综合征（表现为肢体麻木、无力、进行性加重）、热性惊厥（多见于儿童，表现为意识丧失、肢体抽搐），需立即送医治疗；

3.其他：如血小板减少性紫癜、心肌炎等，发生率极低，若出现皮肤瘀斑、胸痛、心悸等症状，应及时就医。

五、接种后注意事项

1.接种后需在接种单位留观30分钟，无不适方可离开；若离开后出现不适，应立即返回或前往附近医院就诊；

2.保持接种部位清洁干燥，24小时内避免沾