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区级医疗机构医疗质量管理检查评分标准

区级医疗机构医疗质量管理检查围绕医疗质量核心要素，从组织体系、制度落实、环节控制、安全管理、持续改进等维度设定具体评分标准，总分1000分，采用扣分制，单项不设负分。具体评分内容如下：

一、质量管理组织与体系建设（100分）

1.机构需设立医疗质量管理委员会，由主要负责人担任主任，成员涵盖临床、医技、护理、院感、药事等科室负责人，未设立扣30分；负责人未参与扣10分，成员缺失关键科室扣5分/科。

2.质量管理部门（如质控科）需配备专职人员，床位数≤500张至少2名，＞500张至少3名，人员不足扣20分；岗位职责未明确或未上墙公示扣10分。

3.每季度至少召开1次医疗质量专题会议，研究分析质量问题并形成会议纪要，缺1次扣15分，无具体问题分析或整改措施扣5分/次，记录不完整扣3分/次。

4.制定年度医疗质量改进计划，明确目标、措施、责任部门及进度，未制定扣20分；未分解到科室扣10分，无量化指标扣5分。

5.医务人员每年接受医疗质量管理培训不少于16学时（含核心制度、安全规范等），培训记录（签到、课件、考核）不全扣5分/项，未达标扣10分/人。

二、核心制度落实（150分）

1.首诊负责制：接诊医师需全程负责患者诊疗，推诿患者扣20分/例；未完成基本检查或未书写接诊记录扣10分/例；转科未规范交接（无书面记录、未陪同危重患者）扣5分/次。

2.三级查房制度：住院患者入院48小时内应有副主任及以上医师查房记录，缺扣15分/例；主治医每日查房记录缺扣10分/例；住院医师早晚查房记录缺扣5分/例；查房内容无病情分析、诊疗调整扣3分/次。

3.病例讨论制度：疑难病例（入院7天未明确诊断）需48小时内组织讨论，缺扣20分/例；死亡病例需72小时内讨论（特殊情况不超过1周），缺扣25分/例；讨论记录无主持人总结、改进措施扣5分/次；参加人员未达要求（如无上级医师）扣3分/次。

4.手术安全核查：需在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前执行三方核查，缺1次扣15分；未核对患者身份、手术部位、耗材信息扣10分/项；记录不完整（无签名、时间）扣5分/次。

5.危急值报告制度：检验、影像等科室发现危急值需10分钟内电话报告临床科室，未及时报告扣15分/例；临床科室接收后30分钟内未处理（无记录、无措施）扣10分/例；危急值项目清单未更新（每年至少1次）扣5分。

三、病历质量管理（200分）

（一）运行病历（120分）

1.入院记录：需24小时内完成，超时扣5分/份；内容缺主诉、现病史、体格检查关键项（如生命体征、阳性体征）扣3分/项；鉴别诊断不规范（无针对性分析）扣5分/份。

2.首次病程记录：需8小时内完成，超时扣10分/份；缺病例特点、诊断依据、诊疗计划扣5分/项；上级医师审核签名未在24小时内完成扣3分/份。

3.抢救记录：需在抢救结束后6小时内补记，超时扣15分/份；内容缺时间节点、抢救措施、用药剂量扣5分/项；无参加抢救人员签名扣3分/份。

4.知情同意书：手术、特殊检查（如活检）、输血、麻醉等需取得患者或授权人签署，缺1份扣10分；内容未涵盖风险、替代方案扣5分/份；未用通俗语言解释（患者签字但表示不理解）扣3分/份。

（二）归档病历（80分）

1.完整性：缺页、漏项（如体温单、医嘱单）扣5分/项；电子病历与纸质病历不一致（如检查结果）扣10分/处。

2.规范性：术语使用不规范（如“高热”未标注体温值）扣3分/处；上级医师签名非手写（无电子签名授权）扣5分/份；诊断名称未按ICD-10编码扣2分/项。

3.逻辑性：检查结果与诊断无关（如肺炎患者无胸部影像报告）扣10分/份；治疗措施与诊断不匹配（如糖尿病未记录血糖监测）扣8分/份。

4.保存管理：纸质病历保存年限不足（住院病历≥30年）扣15分；电子病历未每日备份（系统故障导致数据丢失）扣20分；病历调阅无登记记录扣5分/次。

四、药事与合理用药管理（120分）

1.药事管理组织：药事管理与药物治疗学委员会每季度至少召开1次会议，缺1次扣10分；无药品目录动态调整记录（每年至少1次）扣15分。

2.药品管理：采购渠道不合法（无资质供应商）扣30分；药品验收记录缺规格、批号、效期扣5分/项；储存环境不达标（温湿度超标、混放）扣10分/处；近效期药品（≤6个月）未标识扣5分/种。

3.合理用药：门诊处方平均用药品种数＞3种扣5分/百张；住院患者抗菌药物使用率＞60%扣10分；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时间＞24小时扣8分/例；处方点评每月至少1次（覆盖≥20%科室），缺1次扣10分，无不合理用药