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人体器官捐献知情同意书

本人（以下简称“捐献人”），姓名：_________，性别：_________，出生日期：_________年_________月_________日，公民身份号码：_________，现居住地址：_________，联系电话：_________，紧急联系人姓名：_________，紧急联系人关系：_________，紧急联系人电话：_________。

鉴于本人自愿参与人体器官捐献，为明确本人意愿及相关权利义务，现根据《中华人民共和国民法典》《人体器官移植条例》《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》等法律法规，就人体器官捐献相关事项作出如下真实、明确的意思表示：

一、捐献意愿的自愿性与真实性

本人确认，签署本知情同意书完全基于自身真实意愿，未受任何单位、个人的欺诈、胁迫或诱导。本人充分理解人体器官捐献的意义、过程及可能产生的后果，包括但不限于器官捐献对遗体完整性的影响、捐献后无法撤销器官使用的法律后果等。本人的捐献意愿独立于任何商业利益、社会压力或他人意志，系本人对生命价值的自主选择。

二、捐献范围与限制

（一）捐献器官及组织类型：本人自愿捐献以下器官及/或组织（请在□内打√选择，可多选）：

□心脏□肝脏□肾脏（左/右/双侧）□肺脏（左/右/双侧）□胰腺□小肠□角膜□骨髓□皮肤□骨骼□其他（请注明）：_________。

（二）捐献范围说明：若上述勾选的器官或组织因医学原因无法用于移植（包括但不限于功能损伤、感染、年龄不符等），本人同意由医疗机构根据专业判断调整捐献范围，但调整后的捐献内容不得超出本条款勾选范围。若本人未勾选具体器官或组织类型，视为同意捐献所有可用于移植的器官及组织（法律禁止捐献的除外）。

（三）特殊限制：本人确认以下限制（如无限制则填写“无”）：_________（例如：拒绝捐献角膜用于商业研究；要求仅将器官分配给特定地区患者等）。若未填写特殊限制，视为无额外限制。

三、医学评估与捐献条件

（一）本人理解，人体器官捐献需以“脑死亡”或“心脏死亡后器官捐献（DCD）”为前提，具体死亡判定标准依据《脑死亡判定标准（成人）》《心脏死亡后器官捐献操作指南》等规范执行。本人同意由具备资质的医疗机构（以下简称“执行机构”）指派至少两名非器官移植手术组成员的医师进行死亡判定，判定过程需有第三方见证并记录存档。

（二）本人理解，执行机构将在捐献前对本人健康状况进行全面评估，包括但不限于病史调查、实验室检查（如血型、感染筛查）、影像学检查等。若评估结果显示器官或组织存在重大缺陷（如恶性肿瘤转移、活动性传染病等），执行机构有权终止捐献程序，本人对此无异议。

（三）本人确认已如实告知执行机构以下信息（如无则填写“无”）：

1.既往病史（包括传染病史、肿瘤病史、遗传病史等）：_________；

2.近期用药史（包括免疫抑制剂、细胞毒性药物等）：_________；

3.其他可能影响器官功能的情况（如长期吸烟、酗酒史）：_________。

若因本人隐瞒上述信息导致器官无法使用或受者出现健康损害，本人自愿承担相应法律责任。

四、捐献流程与权益保障

（一）流程确认：本人知悉人体器官捐献的完整流程为：

1.本人签署本知情同意书并提交至执行机构或中国人体器官捐献管理中心（以下简称“管理中心”）备案；

2.本人出现符合捐献条件的临床状态时，由执行机构启动死亡判定程序；

3.死亡判定通过后，执行机构通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS）进行器官分配；

4.器官获取手术由具备资质的外科团队实施，术后对遗体进行规范修复；

5.器官移植手术完成后，管理中心向本人亲属反馈捐献结果（仅限于非识别性信息）。

（二）知情权保障：本人及亲属有权通过管理中心官方渠道查询捐献流程进展，但涉及受者个人信息的内容（如姓名、住址）不在查询范围内。执行机构应在器官获取前向亲属说明手术方案及风险，亲属可现场见证（需遵守手术室管理规范）。

（三）撤回与变更权：本人有权在生前以书面形式（需本人签名并经公证）向管理中心或执行机构申请撤回或变更捐献意愿。若本人因丧失民事行为能力无法自行撤回，其配偶、成年子女、父母（以下简称“近亲属”）可共同书面申请撤回，但需提供本人明确反对捐献的证据（如录音、视频、书面声明等）。本人死亡后，近亲属不得擅自撤销已生效的捐献决定。

五、遗体处理与伦理规范

（一）器官获取手术后，执行机构须对遗体进行符合伦理的修复，包括缝合切口、整理仪容等，确保遗体外观基本完整。修复费用由执行机构承担，不向本人或亲属收取任何费用。

（二）本人同意遗体在器官获