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乳牙治疗知情同意书

为保障您及患儿的知情权与选择权，现就乳牙疾病诊疗相关事项向您充分说明，请您仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、患儿口腔现状评估

经临床检查，患儿（姓名：________，年龄：________岁）口腔内存在以下问题（请根据实际情况勾选或描述）：□乳牙龋病（具体牙位：________，龋损程度：浅/中/深）；□乳牙牙髓炎（症状：自发痛/夜间痛/冷热刺激痛，牙位：________）；□乳牙根尖周炎（症状：牙龈红肿/瘘管/咬合痛，牙位：________）；□乳牙外伤（类型：牙震荡/牙移位/牙折，牙位：________）；□乳牙滞留（恒牙已萌出，乳牙未脱落，牙位：________）；□乳牙早失（牙位：________，缺失时间：________）；□其他：________。

为明确诊断，已进行以下检查（勾选实际项目）：□口腔视诊/探诊/叩诊/松动度检查；□牙髓活力测试（冷/热/电诊）；□X线片检查（显示内容：龋损深度/髓腔状态/根尖周组织情况/恒牙胚发育位置及形态）；□其他：________。综合检查结果，患儿当前乳牙疾病诊断为：________。

二、拟实施的治疗方案及目的

根据患儿年龄、乳牙发育阶段、恒牙胚位置、全身健康状况及口腔局部条件，结合儿童口腔医学诊疗规范，建议采取以下治疗方案（可多选，需标注首选方案）：

（一）龋病治疗（适用于浅/中/深龋未波及牙髓者）

1.治疗步骤：局部清洁牙面→去除腐坏牙体组织（使用低速涡轮机或手用器械，避免过度磨除健康牙体）→评估洞底距牙髓距离（若为深龋，洞底可见透红或探痛敏感，需先行安抚治疗）→垫底（使用氢氧化钙或玻璃离子水门汀隔绝刺激）→充填（选择与患儿年龄、配合度及龋损位置匹配的材料：前牙推荐复合树脂（美观），后牙推荐玻璃离子（释放氟离子防龋）或银汞合金（仅适用于配合困难患儿且家长知情同意））→调磨咬合→抛光。

2.治疗目的：终止龋病进展，恢复牙齿形态与功能，避免因乳牙早失导致恒牙列错位、颌骨发育异常及患儿因牙痛影响进食、营养吸收与生长发育。

（二）乳牙牙髓炎/根尖周炎治疗（适用于龋病进展波及牙髓或根尖周组织，出现疼痛、肿胀等症状者）

1.治疗步骤：局部麻醉（采用表面麻醉+局部浸润麻醉，麻醉剂为阿替卡因或利多卡因，儿童专用剂量）→开髓引流（急性期先开放2-3天缓解疼痛）→去除感染牙髓（乳牙牙髓为未分化间叶组织，感染易扩散，需彻底清除）→根管预备（使用儿童专用根管挫，仅清理根管上2/3，避免损伤根尖周组织及恒牙胚）→根管消毒（放置氢氧化钙糊剂或碘仿糊剂，封药1-2周）→根管充填（使用可吸收材料，如氢氧化钙碘仿糊剂，避免使用不可吸收材料影响恒牙萌出）→冠部充填（同龋病充填步骤）。

2.治疗目的：消除感染源，缓解疼痛，保存患牙至正常替换年龄，维持牙列完整性，为恒牙萌出提供正常引导空间，防止因乳牙早失导致邻牙倾斜、间隙丧失及咬合关系紊乱。

（三）乳牙拔除术（适用于以下情况：乳牙严重龋坏无法保留；根尖周炎反复发作导致恒牙胚损伤；乳牙滞留影响恒牙正常萌出；外伤致乳牙完全脱位或根折无法保留）

1.治疗步骤：局部麻醉（同前）→分离牙龈（避免牙龈撕裂）→挺松患牙（使用乳牙专用牙挺，力量轻柔）→拔除患牙（使用乳牙钳，注意勿损伤恒牙胚）→压迫止血（放置无菌棉球，嘱患儿咬紧15-20分钟）→检查拔牙窝（确认无残留牙根或炎性组织）。

2.治疗目的：去除感染病灶，避免炎症扩散至恒牙胚；为恒牙萌出腾出空间，防止恒牙错位萌出；缓解患儿因患牙疼痛或肿胀导致的不适。

（四）乳牙早失后间隙保持（适用于乳牙因龋坏、外伤或拔除过早缺失，恒牙尚未萌出者）

1.方案选择：根据缺失牙位置及患儿配合度选择：□丝圈式间隙保持器（适用于单侧单个乳磨牙缺失）；□舌弓式间隙保持器（适用于双侧乳磨牙缺失或多个牙缺失）；□活动式间隙保持器（适用于前牙缺失或配合度差的患儿）。

2.治疗步骤：取上下颌印模→制作间隙保持器→试戴调整（确保无压迫黏膜、不影响咬合）→粘固或教会患儿摘戴方法→定期复诊（每3个月检查一次，观察保持器是否松动、间隙是否变化及恒牙萌出情况）。

3.治疗目的：维持乳牙缺失后的间隙，防止邻牙向缺隙侧倾斜、对颌牙伸长，保证恒牙在正常位置萌出，减少错颌畸形发生风险。

三、治疗可能伴随的风险与并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范并尽最大努力降低风险，但受患儿年龄、配合度、牙齿解剖变异及个体差异等因素影响，仍可能出现以下情况：

（一）麻醉相关风险

1.局部麻醉药过敏反应（罕见，表现为皮疹、呼吸困难等，医生将提前询问过敏史并备有急救药品）；

2.麻醉注射部位暂时性肿胀、淤血（