心内科住院作业流程.docVIP

充血性心力衰竭住院步骤

诊疗依据。

1.临床表现：①呼吸困难②疲惫乏力③咳嗽④少尿⑤胃肠道症状。

2.体征：①心脏增大②心脏杂音：相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律=3\*GB3③肺部啰音④静脉压增高=5\*GB3⑤肝肿大或腹水⑥水肿。

3.辅助检验：胸部X线检验呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提醒心脏扩大、心功效严重低下，心电图可出现严重心肌缺血客观证据，BNP或NT-proBNP升高。

标准住院日11-14天。

住院期间检验项目。

1.必需检验项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）生化全项（肝功效、肾功效、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功效、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功五项、尿蛋白肌酐比值；（3）胸片、心电图、心脏超声。

2.依据患者病情进行检验项目:动态心电图、腹部超声、颈部血管超声、。

诊疗方案选择。

1．通常诊疗：坐位，必需时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必需时限盐，合适限制液体入量。

2.针对病因和诱因诊疗：①病因诊疗：主动诊疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因诊疗，诊疗前后负荷增加或心肌病变等病因引发心力衰竭。②诱因诊疗：消除心衰诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。

3.纠正心衰药品诊疗：

=1\*GB3①依据病情使用吗啡。必需时解痉平喘。

=2\*GB3②应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。

③血管扩张剂应用：用于急性心衰早期阶段，依据血压水平决定。

=4\*GB3④出现低心排血量综合征，或充足药品诊疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药品。洋地黄制剂应用：无禁忌证、必需时可使用。

⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药品。

⑥拮抗神经内分泌过分激活、改善预后药品：血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）/血管担心素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必需时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。

=7\*GB3⑦其它心肌营养及能量药品。

4.心衰非药品诊疗：必需时可给无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。依据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械诊疗。

5.其它伴随疾病和合并症诊疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。

选择用药。

1．利尿剂适适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环显著淤血和容量负荷过重患者。采取静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美她尼。利尿剂静脉推注和连续静脉滴注疗效相当。常规利尿剂诊疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂诊疗效果不佳、有低钠血症或有肾功效损害倾向患者，可考虑应用或适用托伐普坦。

2．急性左心衰竭血压不低患者能够应用血管扩张药品降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评定这类药品是否适宜关键指标，收缩压110mmHg患者可安全使用；收缩压在90~110mmHg患者谨慎使用；收缩压90mmHg患者严禁使用。硝酸酯类尤其适适用于急性冠脉综合征伴急性左心衰竭患者；硝普钠适适用于严重心衰伴后负荷增加和肺淤血或肺水肿患者；重组人BNP不仅能够扩张静脉和动脉（包含冠状动脉），还有一定促进钠排泄和利尿作用。

3．正性肌力药品适适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（90mmmHg）或心排出量降低伴肺循环淤血患者。洋地黄类制剂（如毛花苷C缓慢静脉注射）适适用于合并快速心室律房颤患者；小剂量多巴胺［2μg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿作用，大剂量［5μg/（kg·min）］应用有正性肌力作用和血管收缩作用；多巴酚丁胺和米力农短期应用可增加心排出量，改善外周灌注；左西孟旦不仅能够促进心肌收缩，还能够发挥血管舒张作用，同时有一定降低肺动脉压作用。

出院标准。

1.症状缓解，无经典心力衰竭症状和体征。

2.生命体征稳定。

3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象显著改善或正常。

4.恶性心律失常得以控制。

5.停用静脉用药。

6.原发病得到有效控制。

冠状动脉粥样硬化临床路径标准住院步骤

（一）适用对象。

冠状动脉粥样硬化

诊疗依据。

临床发作特点：通常无症状。

2．心电图表现：静息心电图通常正常。

3．心肌损伤标识物/辅助检验：心肌损伤标识物不升高。

4．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药品行负荷超声心动图和核素心肌显像。无心室壁节段活动异常（超声心动图）或无心肌放射性核素摄取减低。

5.CT造影和磁共振显像，尤其应用64排或以上CT时，能较清楚显示冠状动脉近段解剖，能够作为冠状动脉粥样