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腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文

一、一般情况

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

突发头晕伴左侧肢体麻木[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突然出现头晕，呈持续性昏沉感，无天旋地转感，无视物成双，无耳鸣及听力下降。同时伴有左侧肢体麻木，以左侧上肢及手部明显，表现为针刺样感觉减退，左侧肢体活动尚可，无明显乏力、活动障碍，无言语不利，无头痛、恶心、呕吐，无意识障碍及抽搐发作。患者未予重视及处理，症状持续不缓解，为求进一步诊治遂来我院急诊。急诊查头颅CT未见明显出血灶，以“腔隙性脑梗塞待排”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]，血压控制在[具体血压范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食偏咸，喜食油腻食物。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.头颅五官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，无震颤。

4.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，无杂音，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如。左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退，深感觉正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射对称引出，双侧巴氏征阴性。

8.神经系统：脑膜刺激征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L。

-生化检查：空腹血糖5.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，肝肾功能、电解质正常。

-同型半胱氨酸：20μmol/L（正常参考值5-15μmol/L）。

2.影像学检查

-头颅CT：未见明显出血灶，但可见右侧基底节区有小片状低密度影，边界欠清。

-头颅MRI：右侧基底节区可见一长T1、长T2信号影，FLAIR像呈高信号，DWI像呈高信号，考虑为急性腔隙性脑梗塞。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉分叉处可见一大小约0.5cm×0.3cm的低回声斑块，管腔未见明显狭窄。

九、初步诊断

1.急性腔隙性脑梗塞（右侧基底节区）

2.高血压病2级（高危）

3.高脂血症

4.高同型半胱氨酸血症

十、诊断依据

1.急性腔隙性脑梗塞（右侧基底节区）

-患者突发头晕伴左侧肢体麻木[X]小时，有神经系统定位体征，左侧肢体痛觉、触觉减退。

-头颅MRI提示右侧基底节区急性梗塞灶。

2.高血压病2级（高危）

-既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg。

-目前合并有高脂血症、高同型半胱氨酸血症等危险因素。

3.高脂血症

-生化检查示总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L升高。

4.高同型半胱氨酸血症

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