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社区卫生服务中心2025年家庭医生签约服务工作实施方案

为全面推进家庭医生签约服务高质量发展，切实提升居民健康获得感，结合本社区实际情况，制定2025年家庭医生签约服务工作实施方案如下：

一、总体目标

以居民健康需求为导向，以“签约一人、履约一人、服务一人”为核心，2025年实现全人群签约率达65%以上，重点人群（65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者、残疾人等）签约率稳定在85%以上，签约服务履约率不低于80%，居民满意度达90%以上。聚焦“预防-治疗-康复-健康管理”全周期服务，推动家庭医生从“疾病治疗”向“健康管理”转型，构建“首诊在社区、康复回社区”的分级诊疗格局。

二、服务对象与签约方式

（一）服务对象

覆盖本社区常住居民（含居住满6个月的流动人口），重点关注65岁及以上老年人、高血压（规范管理）、2型糖尿病（规范管理）、孕产妇、0-6岁儿童、严重精神障碍患者（稳定期）、残疾人等七类重点人群，优先满足失能/半失能老人、独居老人、慢性病并发症高风险人群等特殊群体需求。

（二）签约方式

1.精准化签约：通过社区网格摸排、电子健康档案数据筛查（如连续2年未体检的65岁以上老人、近1年门诊3次以上的慢性病患者），形成重点人群清单，由家庭医生团队“一对一”联系，明确签约服务优势及内容。

2.多元化渠道：提供“线上+线下”双轨签约模式。线上通过“社区健康服务”微信小程序完成签约信息填写、服务包选择及电子协议签署；线下以社区党群服务中心、卫生服务站为阵地，每月固定2天（如每月5日、20日）开展“签约服务日”活动，现场提供健康咨询、基础体检（血压、血糖检测）及签约指导。对行动不便的老年人、残疾人，由团队成员上门完成签约。

3.动态化管理：签约周期原则上为1年，期满前1个月由团队主动联系居民续签；居民可根据需求在服务周期内申请变更签约医生或服务包（需经双方协商一致）。

三、服务内容与标准

（一）基础服务包（面向所有签约居民）

1.健康档案管理：为签约居民建立/更新电子健康档案，涵盖个人基本信息、既往病史、用药记录、家族史等，确保档案完整率100%、动态更新率≥95%。

2.健康评估与指导：每年为签约居民提供1次个性化健康评估（65岁以上老年人结合年度体检，慢性病患者结合随访），出具包含健康风险分析、干预建议的评估报告，并通过电话、微信或上门方式进行解读。

3.慢性病规范管理：高血压患者每季度至少1次面对面随访（血压控制达标且稳定者可延长至每半年1次），提供血压监测指导、用药调整建议及生活方式干预；2型糖尿病患者每季度至少1次随访（血糖控制达标且稳定者每半年1次），结合空腹血糖检测结果调整治疗方案，重点干预饮食、运动及用药依从性。

4.健康教育与咨询：每季度开展1次主题健康讲座（如“冬季呼吸道疾病预防”“糖尿病饮食误区”），每月推送2条健康科普信息（图文/短视频形式），签约居民可通过家庭医生专属微信/电话享受24小时健康咨询（非紧急时段30分钟内回复，紧急情况10分钟内响应）。

5.优先转诊服务：为需上级医院诊疗的签约居民提供三级医院专家号预约（48小时内反馈结果）、检查检验项目协调（如CT、胃肠镜）及转诊单开具服务，转诊后3个工作日内跟踪反馈就诊结果。

（二）个性化服务包（分类定制，居民自愿选择）

1.老年健康服务包（针对65岁以上老年人）：增加年度免费体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超）、中医体质辨识及干预（如艾灸、穴位按摩指导）、跌倒风险评估（每半年1次）及适老化改造建议（联合社区民政部门）。

2.慢性病强化管理包（针对血压/血糖控制不达标或合并并发症的患者）：增加动态血压/血糖监测（连续7天）、用药集中管理（建立用药提醒卡，每2周核查1次用药依从性）、并发症筛查（如糖尿病视网膜病变眼底镜检查、周围神经病变音叉检测）。

3.孕产期服务包（针对孕产妇）：提供孕期营养指导（每月1次）、产后42天上门访视（评估产后恢复情况、指导新生儿护理）、产后抑郁筛查（产后2周、6周各1次）及儿童早期发展指导（0-3岁儿童）。

4.康复护理服务包（针对术后康复期、失能/半失能老人）：由康复治疗师制定个性化康复训练计划（每周1次上门指导），护士提供居家护理（如导尿管更换、压疮处理、胰岛素注射），每2周评估康复效果并调整方案。

（三）延伸服务

1.家庭病床服务：对诊断明确、病情稳定但需长期照护的患者（如晚期肿瘤支持治疗、脑卒中后遗症），经家庭医生评估后建立家庭病床，每周至少2次上门巡诊，提供基础医疗护理（如静脉输液、伤口换药）及急救设备（如制氧机、心电监护仪）借用服务。

2.用