临床医学基础医学内科疾病护理诊断分析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

临床医学基础医学内科疾病护理诊断分析课件

01前言

前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“护理诊断是护士的‘临床地图’，标不清坐标，就找不到方向。”这些年在呼吸科、心内科、消化科轮转的经历让我深刻体会到，精准的护理诊断不仅是连接评估与干预的桥梁，更是改善患者预后的关键环节。

内科疾病往往起病隐匿、病情复杂，患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病），症状重叠率高——比如胸痛可能是心绞痛，也可能是胃食管反流；呼吸困难可能源于心衰，也可能是COPD急性加重。这时候，护理诊断的价值就凸显了：它要求护士像“临床侦探”一样，通过系统评估抽丝剥茧，识别患者当前最迫切的护理问题，进而制定个性化干预方案。

前言记得去年冬天，呼吸科病房收了一位72岁的COPD急性加重患者。当时值班医生开完医嘱就去处理其他急症了，我在床头交接班时发现患者不仅喘得说不成句，双手还在不自主地抓床单，嘴唇发绀明显。这让我立刻意识到：除了“气体交换受损”，患者可能还存在严重的焦虑——而后者如果不及时干预，会进一步加重呼吸负担。后来的护理过程验证了这一点：当我们通过心理疏导和呼吸训练帮助患者缓解焦虑后，他的呼吸频率从38次/分降到了28次/分，氧饱和度也从85%升至92%。

这就是护理诊断的力量。它不是教科书上的“填空题”，而是基于动态观察、人文关怀和专业判断的“临床智慧”。接下来，我将以这位COPD急性加重患者的完整照护过程为例，系统梳理内科疾病护理诊断的分析逻辑。

02病例介绍

病例介绍患者王某，男，72岁，退休工人，2023年12月15日以“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”为主诉入院。

现病史：患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，秋冬季节加重，未规律治疗。3天前因受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约50ml），转为黄色脓痰，活动后气促明显（上2层楼即需休息），夜间不能平卧，伴双下肢轻度水肿。自服“头孢克肟”（具体剂量不详）无缓解，遂急诊入院。

既往史：有吸烟史40年（20支/日），已戒3年；高血压病史8年（最高160/95mmHg），规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史。

病例介绍体格检查：T37.8℃，P112次/分，R30次/分，BP150/90mmHg，SpO?（未吸氧）85%；神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及细湿啰音及散在哮鸣音；心尖搏动不明显，心率112次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛；双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：血常规：WBC12.5×10?/L，N%82%；血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能（稳定期）：FEV?/FVC58%，FEV?占预计值45%（提示重度阻塞性通气功能障碍）。

03护理评估

护理评估拿到病例后，我按照“生理-心理-社会”整体评估模式，从主观和客观两方面展开系统评估。

主观资料：

症状描述：患者主诉“胸口像压了块石头，喘气不够用”，咳嗽时胸痛（评分3分，NRS量表），痰液黏稠不易咳出，夜间因气促需高枕卧位（3个枕头），睡眠质量差（每晚睡3-4小时）。

心理状态：反复说“我是不是快不行了”，双手握拳、身体前倾，眼神焦虑；家属补充“他平时性格开朗，但这次病得重，总担心拖累家人”。

认知需求：患者及家属对COPD急性加重的诱因（如受凉、感染）、长期管理（如氧疗、用药）了解有限，曾误以为“不咳嗽就不用管”。

护理评估客观资料：

生命体征：发热（T37.8℃）、心动过速（P112次/分）、呼吸急促（R30次/分）、低氧血症（SpO?85%）；

体征：桶状胸、颈静脉怒张、双肺湿啰音及哮鸣音、肝大、双下肢水肿（提示右心衰竭可能）；

实验室指标：白细胞及中性粒细胞升高（提示细菌感染），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）；

功能状态：MRC呼吸困难量表评分为4分（“轻微活动即气短，无法离开家”），日常生活能力（ADL）评分为60分（中度依赖）。

护理评估评估小结：患者处于COPD急性加重期，合并Ⅱ型呼吸衰竭、右心功能不全，存在感染、缺氧、心功能受损等多重病理生理改变；同时因疾病急性加重产生明显焦虑情绪，日常活动能力显著下降，对疾病认知不足。

04护理诊断

护理诊断1根据NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，按“首