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临床医学护理不良事件分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在护士站的落地窗前，望着走廊里行色匆匆的身影，我总想起三年前那个凌晨——当时我轮转在急诊内科，一位老年患者因“漏打胰岛素导致血糖飙升”被紧急送医。后来我们才知道，值班护士因连续加班疲劳，核对医嘱时误将“胰岛素”看成“降压药”。患者家属攥着输液单质问“你们怎么能这么粗心”时，我后背的冷汗浸透了护士服。那一刻我突然明白：护理不良事件从来不是“别人家的故事”，它可能就藏在我们核对时的分心、交接班的疏漏、设备检查的敷衍里。

所谓护理不良事件，是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括用药错误、跌倒、压疮、管路滑脱等。国家卫健委2022年统计数据显示，二级以上医院护理不良事件年发生率约为0.8-1.2‰，其中用药错误占比32%，跌倒占25%，这些数字背后是患者的痛苦、家属的质疑，更警示着护理安全体系的“漏洞”。

前言今天，我想用一个真实案例为切入点，和大家一起抽丝剥茧，从事件发生到原因分析，从应急处理到系统改进，探讨如何通过“分析-改进-预防”的闭环管理，将每一次不良事件转化为提升护理质量的“转折点”。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日（护士节当天），我所在的内分泌科发生了一起典型的用药错误事件。患者王某，女，72岁，因“2型糖尿病合并冠心病”入院，医嘱予“门冬胰岛素30注射液早16U、晚14U皮下注射”控制血糖，同时口服“单硝酸异山梨酯片20mgtid”改善心肌供血。

事件发生在19:00晚班交接时。责任护士小张（工作3年，当晚已连续工作10小时）在执行胰岛素注射时，发现治疗室药盘里有两支预抽好的注射液：一支标注“胰岛素”（实际为同病房4床患者的降压药“厄贝沙坦氢氯噻嗪注射液”），另一支标注“降压药”（实际为王某的胰岛素）。小张因急着处理新入院患者，未严格执行“双人核对+扫码确认”流程，直接将标注“胰岛素”的注射液给王某注射。19:30，王某主诉“头晕、乏力”，测血压78/45mmHg（入院时血压130/80mmHg），急查血糖8.2mmol/L（未达低血糖标准），此时才发现误注了降压药。

病例介绍后续处理：立即停药，取平卧位，快速补液（0.9%氯化钠500ml静滴），监测血压每15分钟1次，30分钟后血压回升至105/60mmHg，2小时后生命体征平稳。患者未出现休克、器官灌注不足等严重并发症，但因焦虑要求转上级医院，科内为此进行了多次医患沟通。

03护理评估

护理评估事件发生后，科室立即启动不良事件上报流程（NORS系统），并组织医护药联合复盘。我们从“人-机-料-法-环”五个维度展开评估：

人员因素责任护士小张：连续工作10小时，处于疲劳状态（《中国护士工作压力源调查》显示，连续工作超8小时后，操作失误率上升47%）；对高警示药品（胰岛素、降压药均属此类）的风险认知不足，未严格执行“三查七对”（仅核对了姓名，未核对床号、药名、剂量）。

带教老师老李（护士长）：当日为护士节排班，科室仅安排1名责任护士+1名实习护士，人力配置不足（内分泌科晚班标准配置应为2名责任护士）；未在交接班时重点提醒高风险操作（如胰岛素注射）。

系统因素药品管理：治疗室药盘未按床号分区摆放，4床与王某的药品混放；预抽药物未标注患者姓名（仅标注“胰岛素”“降压药”），不符合《医疗机构药事管理规定》中“五准确”要求（准确患者、准确药物、准确剂量、准确途径、准确时间）。

流程漏洞：科室虽有“双人核对”制度，但未明确“紧急情况下”的替代方案（如仅有1名护士时，需暂停非紧急操作或呼叫支援）；护理电子系统未设置“胰岛素/降压药”注射前的弹窗提醒（其他科室已试点该功能）。

环境因素治疗室当日因新设备调试，灯光较平时暗（照度仅500lux，标准为750lux）；呼叫铃3分钟内响了5次（新入院患者办理手续、4床患者主诉疼痛、治疗室冰箱报警），导致护士注意力分散。

04护理诊断

护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们提炼出以下核心问题：与“双人核对流程执行不到位”“高警示药品标识不规范”“护士疲劳状态下操作”相关。（一）有用药错误的风险（RiskforMedicationError）表现为“科室人力配置不足时未启动应急预案”“高风险操作培训覆盖率仅68%（近3个月考核数据）”。（二）护理安全文化薄弱（DeficientNursingSafetyCulture）

患者焦虑（Anxiety）与“误注药物导致生理不适”“对医疗护理信任度下降”有关（患者入院时焦虑量表评分为12分，事件后升至21分，超过临界值15