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胃镜检查知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

一、检查目的

胃镜检查是通过将一条前端带有微型摄像头的柔软内镜经口腔插入食管、胃及十二指肠，直接观察上消化道黏膜形态，并可通过内镜钳道进行活检、止血、息肉切除等操作的侵入性检查。其核心目的包括：

1.明确诊断：对反复上腹痛、胸骨后烧灼感、吞咽困难、呕血、黑便、不明原因体重下降等症状，排查食管、胃、十二指肠炎症、溃疡、肿瘤（良性或恶性）、食管胃底静脉曲张等病变；

2.治疗干预：对已发现的上消化道出血（如溃疡出血、食管静脉曲张破裂出血）、胃