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诊所医疗质量自查报告

为全面提升医疗服务质量，强化医疗安全管理，我诊所于2023年6月1日至6月30日开展了为期一个月的医疗质量专项自查工作。本次自查由医疗质量与安全管理小组牵头，组织临床、护理、药事、院感、设备等多部门负责人参与，通过现场核查、病历抽查、人员访谈、设备检测等方式，覆盖诊疗服务全流程，重点围绕制度落实、医疗安全、病历质量、药事管理、医院感染控制、设备管理及人员培训七大核心环节展开。现将自查情况及整改落实情况报告如下：

一、制度建设与落实情况

我诊所现行医疗质量管理制度共32项，涵盖18项医疗核心制度（三级查房、会诊、病例讨论、值班交接班等）及药事管理、院感控制、设备管理等专项制度。2023年3月已完成制度修订，新增《门诊危急值报告流程》《患者身份识别制度（修订版）》两项制度，确保与最新行业规范接轨。

自查发现问题：部分制度执行存在“重文件、轻落实”现象。例如，三级查房制度在门诊诊疗中落实不到位，主治医师对初级医师的病历复核率仅82%（抽查50份门诊病历，8份无上级医师复核签名）；会诊制度执行中，外院专家会诊记录存在填写不规范问题（如3例会诊记录未标注会诊意见具体落实情况）；值班交接班记录存在内容简略现象（5份值班记录仅记录“无特殊情况”，未详细描述患者动态）。

整改措施：一是强化制度培训，6月15日组织全体医务人员开展“医疗核心制度再学习”专题培训，重点解读三级查房、会诊、值班交接班的具体要求及记录规范；二是完善监督机制，医疗质量小组每周随机抽查20份门诊病历、5份值班记录，对未按要求执行的医务人员进行一对一指导并纳入月度考核；三是优化记录模板，在电子病历系统中增设“上级医师复核”必填字段，在值班记录模板中增加“患者病情变化、处置措施、交接重点”等条目。截至6月30日，门诊病历上级医师复核率提升至98%，会诊记录规范率达100%，值班记录完整率提升至95%。

二、医疗安全管理情况

严格执行患者身份识别制度，采用“姓名+身份证号/就诊卡号”双核对模式；手术安全核查（含有创操作）落实“三步核查法”（操作前、操作中、操作后）；建立危急值报告登记本，明确检验、影像危急值项目及报告流程；2023年1-5月共上报医疗不良事件3例（均为药物配置错误，未造成患者伤害），均已完成根本原因分析并制定改进措施。

自查发现问题：①患者身份识别在急诊场景下存在疏漏，1例急诊输液患者因家属代报信息，未核对就诊卡导致药品错输（及时发现未造成后果）；②危急值报告时效性不足，1例血糖危急值（2.1mmol/L）从检验发现到临床处理间隔45分钟（规定≤30分钟），原因为检验人员未第一时间电话通知，仅通过系统推送；③不良事件上报意识薄弱，部分医务人员存在“小事不报”心理，经访谈发现2例未上报的护理差错（药液外渗）。

整改措施：①在急诊区域增设“身份核对确认单”，要求患者或家属签字确认，同时配置扫码枪自动核对电子病历信息；②修订《危急值报告制度》，明确检验、影像科室发现危急值后需“电话+系统”双渠道报告，临床科室接收后5分钟内反馈处理措施，医疗质量小组每日抽查危急值记录；③开展“非惩罚性不良事件上报”专题培训，设置“安全文化墙”公示典型案例及改进成效，将不良事件上报数量纳入科室质量指标（6月上报不良事件2例，均为主动上报）。

三、病历质量与管理情况

2023年1-5月共抽查门诊病历300份、住院病历（含留观）50份，重点检查书写及时性、完整性、规范性及电子病历归档率。门诊病历书写规范率89%（主要问题：现病史描述简略、诊断依据不充分），住院病历甲级率92%（主要问题：病程记录间隔超24小时未说明原因、辅助检查分析缺失），电子病历24小时归档率95%（5份因医师外出未及时归档）。

自查发现问题：①门诊病历“四要素”（主诉、现病史、体格检查、诊断及处理）缺失率11%（33份病历缺现病史或体格检查记录）；②住院病历中，3例手术患者的麻醉记录与手术记录存在时间矛盾（麻醉开始时间晚于手术开始时间）；③电子病历修改未保留痕迹（2份病历存在直接删除原内容未标注修改原因的情况）。

整改措施：①推行“门诊病历书写模板”，在电子系统中设置必填字段（现病史≥3项阳性症状/体征、体格检查≥2项相关体征），未填写则无法提交；②组织“病历书写规范”专题培训，邀请上级医院质控专家授课，重点讲解诊断逻辑、记录时间一致性及修改规范；③启用电子病历痕迹管理功能，修改内容自动标注修改人、时间及原因，医疗质量小组每月抽查10%病历进行痕迹核查；④对5例问题病历责任人进行诫勉谈话，扣减当月质量奖金，整改后6月门诊病历规范率提升至97%，住院病历甲级率达98%，电子病历24小时归档率100%。

四、药事管理情况

药品采购严格执行“两票制”，供应商