头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文.docx

头晕乏力腔隙性脑梗塞病历模板书写规范范文

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

头晕、乏力[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时长]前无明显诱因出现头晕，呈间断性发作，自觉头部昏沉感，活动及体位改变时症状稍加重，休息后可稍有缓解。同时伴有全身乏力，日常活动耐力较前下降，爬楼梯或步行稍长距离即感疲倦，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力、抽搐等不适，未予重视及诊治