外科病历书写规范.docx

外科病历书写规范

一般项目

患者的一般项目涵盖姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。要求逐项详细填写，确保信息准确无误。姓名需与身份证一致；年龄要精确到具体岁数，儿童要精确到月或日；婚姻状况明确为未婚、已婚、离异、丧偶等；民族应具体填写；职业需写明具体工作；籍贯要精确到省、市、县；现住址要详细到门牌号；入院日期和记录日期精确到时分；病史陈述者若为患者本人需注明，若为他人要写清与患者的关系，同时对病史可靠程度进行评估。

主诉

主诉是患者就诊的主要原因和持续时间。应简洁明了，一般不超过20字，突出主要症状或体征及其发生时间。例如“右上