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烧伤感染全身性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“火焰烧伤全身多处伴疼痛4小时”于202X年X月X日10:00急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划执行。

（二）入院病情描述

患者4小时前在家中使用柴火做饭时，因煤气泄漏引发爆炸，火焰烧伤头面颈、双上肢、躯干及双下肢，当即出现创面剧烈疼痛，伴少量渗液，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无呼吸困难、意识障碍。家属立即拨打120，急救人员到达现场后给予创面简单覆盖、静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml）处理，转运至我院。入院时患者意识清楚，烦躁不安，主诉创面疼痛剧烈，无法耐受，未进食水，小便量约50ml（转运途中）。

（三）全身评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

一般状况：身高172cm，体重60kg，急性病容，神志清楚，精神差，烦躁；头面颈皮肤红肿，部分水疱破裂；口唇干燥，黏膜无溃疡；颈软，无抵抗；胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分；四肢无畸形，烧伤创面分布于双上肢、双下肢，活动受限；生理反射存在，病理反射未引出。

感染相关表现：患者体温升高（38.2℃），脉搏增快（125次/分），创面有腥臭味，提示存在感染；无寒战、高热，无全身中毒性症状（如意识模糊、四肢湿冷），暂未达感染性休克标准，但存在休克风险。

（四）局部创面评估

采用九分法计算烧伤面积：头面颈9%（头部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），躯干27%（前躯干13%、后躯干13%、会阴部1%），双下肢36%（双足7%、双小腿13%、双大腿21%），总烧伤面积90%；烧伤深度采用三度四分法评估：头面颈创面为浅Ⅱ°（红肿明显，可见大小不等水疱，疱皮薄，疱液清亮，揭去疱皮后创面红润、潮湿，触痛明显），双上肢、躯干创面为Ⅲ°（创面干燥，呈焦痂样，质地硬，颜色为黑褐色，可见粗大网状栓塞血管，触痛消失），双下肢创面为深Ⅱ°-Ⅲ°（部分区域红肿，有脓性渗液，触痛剧烈；部分区域呈焦痂样，触痛消失）。创面整体渗液较多，双下肢创面渗液呈脓性，伴有腥臭味；焦痂区域无明显破损，无活动性出血。

（五）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）89%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）8%（正常参考值20-40%），血红蛋白（Hb）120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

血生化（入院当日）：血清钠（Na?）130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清钾（K?）3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清氯（Cl?）95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）110μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血清白蛋白（ALB）28g/L（正常参考值35-50g/L），提示电解质紊乱（低钠、低钾、低氯）、轻度肾功能损伤、低蛋白血症。

血培养（入院当日采集）：24小时后微生物实验室回报金黄色葡萄球菌生长，药敏试验结果显示对万古霉素敏感，对苯唑西林、头孢唑林耐药。

创面分泌物培养（入院当日采集双下肢脓性渗液）：回报金黄色葡萄球菌生长，药敏结果与血培养一致。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常参考值2-4g/L），提示凝血功能基本正常，纤维蛋白原轻度升高（感染应激所致）。

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，无斑片状阴影，心影大小形态正常，肋膈角锐利，排除肺部感染、肺水肿。

二、护理问题与诊断

（一）感染性休克风险：与全身大面积烧伤后创面感染、金黄色葡萄球菌血症有关

依据：患者总烧伤面积90%，存在Ⅲ°创面，创面有脓性渗液及腥臭味；血WBC15.6×10?