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社区获得性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，68岁，汉族，已婚，退休工人，于202X年X月X日10:00因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”入院。入院科室为呼吸与危重症医学科，住院号：202XXXX。患者本人及家属对病史表述清晰，沟通能力良好，医疗费用支付方式为城镇职工医疗保险。

（二）病史评估

既往史：患者有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，无糖尿病并发症。无冠心病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，每月1-2次，每次约50ml白酒，无酗酒史。否认疫区旅居史，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：父亲已故，死因“脑出血”；母亲健在，患有“高血压”；子女均体健，无遗传性疾病史。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为黄色黏痰，量约10-15ml/日，不易咳出，伴发热，最高体温38.9℃，无寒战、胸痛，无咯血、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹泻等不适。自行在社区诊所服用“阿莫西林胶囊0.5gtid”“对乙酰氨基酚片0.5gprn”，服药后体温可暂时降至37.5℃左右，但咳嗽、咳痰症状无明显缓解。1天前患者自觉咳嗽加重，痰液量增至20-25ml/日，出现轻微活动后呼吸困难，休息后可缓解，体温再次升至39.2℃，为求进一步诊治来我院，急诊查胸部CT示“双肺下叶斑片状渗出影”，血常规示“白细胞13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%”，急诊以“社区获得性肺炎”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。

皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可；口唇轻度发绀，无干裂；球结膜无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血；口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

头面部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺无肿大，未触及结节，无压痛；气管居中。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。肺脏：视诊呼吸运动对称，节律规整，呼吸稍促；触诊双侧语颤对称，无增强或减弱；叩诊双肺下界位于肩胛下角线第10肋间，双肺下叶叩诊呈轻度浊音；听诊双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊心前区无隆起；触诊心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；叩诊心界不大；听诊心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；移动性浊音阴性；肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力。

神经系统：意识清楚，定向力正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞计数11.07×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），血尿素氮8.