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深静脉血栓形成个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，68岁，农民，于202X年X月X日因“左下肢肿胀、胀痛3天，加重1天”入院。患者入院前10天因“左侧股骨颈骨折”在外院行“人工股骨头置换术”，术后卧床休息，未规律进行下肢活动锻炼，仅在家人协助下偶尔坐起。入院时由家人轮椅推入病房，自述近3天无明显诱因出现左下肢肿胀，以小腿及大腿下段为主，伴胀痛感，活动后症状加重，休息抬高患肢后稍缓解；1天前肿胀范围扩大至大腿上段，胀痛明显加剧，影响夜间睡眠，遂来我院就诊，门诊以“左下肢深静脉血栓形成”收入我科。患者既往有高血压病史12年，长期口服“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）”联合“格列美脲片（2mg，每日1次）”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。无药物过敏史，无输血史，无其他重大疾病史；否认吸烟、饮酒史，无血栓性疾病家族史。

（二）现病史

患者入院前3天（术后7天）首次出现左下肢肿胀，初始仅小腿部位，按压时胀痛明显，VAS疼痛评分3分，自行涂抹“红花油”后无缓解；入院前1天，肿胀蔓延至大腿上段，左下肢皮肤发红，皮温较右下肢升高，胀痛加剧，VAS疼痛评分升至5分，夜间因疼痛难以入睡，且出现轻微活动受限，无法独立站立行走。病程中无发热、寒战，无胸痛、呼吸困难、咯血，无晕厥、意识障碍，无腹痛、腹胀，饮食、大小便正常。

（三）既往史

高血压病史12年：患者2012年体检时发现血压升高，最高达160/100mmHg，诊断为“原发性高血压2级”，长期规律口服硝苯地平缓释片，近3年血压控制在130-150/80-95mmHg，未出现高血压脑病、脑出血等并发症。

2型糖尿病病史8年：2016年因“口渴、多饮、多尿”就诊，空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片，2020年因血糖控制不佳加用格列美脲片，近1年空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，未监测糖化血红蛋白，无糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。

手术史：202X年X月X日因“左侧股骨颈骨折”在外院行“人工股骨头置换术”，手术时长1.5小时，术中出血约200ml，术后给予预防感染、止痛、补液等治疗，术后第3天开始在家人协助下坐起，未进行下肢主动活动或康复锻炼。

（四）身体评估

生命体征：体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需轮椅辅助移动）；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻通气良好，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；脊柱生理曲度存在，左侧髋关节术后切口愈合良好，无红肿、渗液，切口周围皮肤无压痛；双下肢无畸形，左下肢明显肿胀、发红，右下肢正常。

专科评估：左下肢自踝部至大腿上段均有肿胀，皮肤颜色呈淡红色，皮温37.8℃（右下肢皮温36.4℃）；按压左下肢小腿后侧、大腿内侧时患者诉胀痛明显，按压痛阳性；左下肢踝部周径27.5cm（右下肢24.0cm），小腿中部周径36.8cm（右下肢32.2cm），大腿中部周径50.5cm（右下肢46.0cm）；左下肢足背动脉搏动可触及，搏动强度与右下肢一致（均为++）；左下肢感觉正常，无麻木、刺痛，踝关节、膝关节活动受限（因肿胀及疼痛，主动活动范围较右下肢减少约30%）；Homans征阳性（被动背伸左踝关节时，小腿后侧疼痛加剧），Neuhof征阳性（按压左小腿肌肉时疼痛明显）。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比