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神经病理性疼痛个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，58岁，退休工人，因“双下肢麻木伴烧灼样疼痛3个月，加重1周”于2024年3月10日入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好；既往无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，日常活动能力尚可，发病后因疼痛导致行走受限。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现双足趾麻木，呈“袜套样”分布，逐渐向上蔓延至双小腿，伴烧灼样疼痛，夜间疼痛明显加剧，影响睡眠。初期自行服用“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）”，疼痛缓解不明显；1周前受凉后疼痛加重，夜间常因疼痛惊醒，行走时双下肢无力、疼痛加剧，每日行走距离不足50米，为进一步诊治入院。

入院时患者主诉：“双小腿和脚烧得疼，晚上躺床上更疼，翻来覆去睡不着，最多能睡3个小时。”

（三）既往史

患者确诊“2型糖尿病”10年，长期规律注射“门冬胰岛素30注射液（早餐前12U、晚餐前10U）”，但饮食控制不规律，偶有漏注胰岛素情况；近1年空腹血糖波动于8.0-10.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0-16.8mmol/L，未定期监测糖化血红蛋白。否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术、外伤史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。

神经系统检查：双下肢膝以下针刺觉、轻触觉明显减退，双足振动觉消失（用128Hz音叉测试，无法感知振动）；双下肢肌力V级，肌张力正常；膝反射、踝反射减弱（左侧较右侧更明显）；病理反射未引出；直腿抬高试验阴性，排除腰椎病变所致疼痛。

其他检查：双下肢皮肤温度略低于上肢，无红肿、破损、溃疡，足背动脉搏动可触及（左侧搏动稍弱）；心肺腹查体未见明显异常。

（五）辅助检查

血糖相关检查：空腹血糖9.2mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.6mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白8.5%（正常范围4.0-6.0%）；胰岛素及C肽释放试验提示“胰岛素分泌延迟，存在胰岛素抵抗”。

神经电生理检查：双下肢腓肠神经、胫神经感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低（腓肠神经SNAP波幅1.2μV，正常≥3.0μV；胫神经SNAP波幅1.5μV，正常≥4.0μV）；感觉神经传导速度（SCV）减慢（腓肠神经SCV32m/s，正常≥40m/s；胫神经SCV35m/s，正常≥45m/s）；运动神经传导速度（MCV）无明显异常；肌电图未见肌源性或神经源性损害，排除肌病及严重神经损伤。

其他检查：血常规（白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L）、肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L，血肌酐76μmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L）均在正常范围；腰椎MRI未见明显椎间盘突出或椎管狭窄，排除神经根受压所致疼痛。

（六）疼痛评估

采用“数字疼痛评分法（NRS）”“疼痛性质评估量表”及“睡眠影响评估”综合判断：

疼痛评分：入院时静息状态NRS评分6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），行走50米后NRS评分8分，夜间疼痛NRS评分7分。

疼痛性质：烧灼样疼痛为主，偶伴“电击样”刺痛，疼痛持续存在，无明显缓解周期。

疼痛影响：夜间因疼痛平均觉醒2-3次，每日总睡眠时间3-4小时；日常生活能力评分（ADL）65分（正常100分），主要因疼痛导致行走、洗漱等活动受限；焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分为焦虑，60-69分为中度焦虑），患者担心疼痛无法缓解、病情加重。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛（双下肢烧灼样痛）

与糖尿病周围神经病变导致神经纤维损伤、神经递质异常释放有关；证据：患者主诉双下肢烧灼样疼痛，NRS评分6-8分，行走后疼痛加剧，夜间疼痛影响睡眠。

（二）睡眠形态紊乱

与夜间神经病理性疼痛加剧有关；证据：患者每日睡眠时间3-4小时，夜间因疼痛觉醒2-3次，自述“白天精神差，容易犯困”。

（三）血糖控制不佳

与患者饮食依从性差、胰岛素注射不规律、存在胰岛素抵抗有关；证据：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，均高于正常范围；患者自述“偶尔忘记打胰岛素，爱吃甜食和主食”。

（四）