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肾癌合并肺转移护理查房记录

一、疾病介绍

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾细胞癌，是成人肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。其病因尚未完全明确，目前认为与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压药物使用等因素相关。肾癌的病理类型主要包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌等，其中透明细胞癌最为常见，约占肾癌的70%～80%。

肾癌早期症状不明显，随着病情进展，可出现血尿、腰痛和腹部肿块等典型的“肾癌三联征”，但出现这些症状时多已处于晚期。肾癌具有较强的侵袭性和转移性，常见的转移部位包括肺、骨、肝、脑等，其中肺转移最为常见。当肾癌发生肺转移时，意味着病情已进入晚期，患者的预后相对较差。肺转移灶可引起咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状，严重影响患者的呼吸功能和生活质量。治疗上多采用综合治疗方案，包括手术、靶向治疗、免疫治疗、化疗等，以延长患者生存期，改善生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“肾癌术后3年，咳嗽、咳痰伴胸闷2月余”于2025年5月10日入院。

患者3年前因“体检发现右肾占位”在我院行腹腔镜下右肾癌根治术，术后病理提示：右肾透明细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级，肿瘤大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm，侵犯肾周脂肪组织，肾周淋巴结未见转移（0/5）。术后未行辅助治疗，定期复查。

2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，伴活动后胸闷，休息后可缓解，无咯血、胸痛、发热等症状。自行服用“止咳化痰药物”（具体不详），症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。右腰部可见一长约8cm手术瘢痕，愈合良好。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L。

生化检查：肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，白蛋白38g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）35U/ml（参考值0-35U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（参考值0-3.3ng/ml）。

胸部CT：双肺多发结节影，最大者位于右肺上叶，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，可见分叶及毛刺征，考虑肾癌肺转移；双肺散在斑片状影，考虑炎症。

腹部CT：右肾缺如，左肾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。

骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

头颅MRI：未见明显异常。

患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日20支，已戒烟3年。少量饮酒史20年，已戒酒3年。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前主要表现为咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，活动后胸闷，休息后可缓解。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。体温、脉搏、呼吸、血压基本正常。右腰部手术瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛情况，患者无明显疼痛，评分0分。

营养状况：患者身高175cm，体重65kg，体重指数（BMI）21.2kg/m2，属于正常范围。近2月来饮食量略有减少，偶有食欲下降。白蛋白38g/L，在正常范围内，提示营养状况尚可。

睡眠状况：患者因咳嗽、胸闷影响睡眠，夜间入睡困难，睡眠时长约5-6小时，睡眠质量较差。

排泄功能：患者大小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量约1500-2000ml/24h，尿色淡黄。

活动能力：患者日常生活可自理，但活动后易出现胸闷，活动耐力较前下降。

（二）心理评估

患者知晓自己肾癌肺转移的病情，表现出明显的焦虑和担忧，担心疾病进展、治疗效果及预后。对治疗方案存在疑虑，情绪低落，有时出现失眠、食欲下降等情况。与家属沟通时，常流露出对家庭的牵挂和愧疚感。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为65分，属于中度焦虑；