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肾癌合并高血压个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“腰部隐痛3个月，加重伴头晕1周”于202X年X月X日入院，入院科室为泌尿外科。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟酒。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无发热、乏力，未予重视。1周前腰部隐痛加重，VAS评分达5分，同时出现头晕，呈持续性，无头痛、视物模糊，无恶心呕吐，遂至当地医院就诊。查腹部超声提示“右肾占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm”，血压170/108mmHg，为进一步诊治转诊至我院。入院时患者主诉右侧腰部持续隐痛，头晕明显，饮食、睡眠欠佳，近1周体重下降约2kg，大小便正常。

（三）既往史

患者有原发性高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，但未规律监测血压，自述血压控制“还可以”。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，家族中无肾癌、高血压遗传病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压165/105mmHg（坐位，右臂），血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身情况：意识清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏胖（BMI26.3kg/m2）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧腰部可触及轻微压痛，无反跳痛，肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L，均在正常范围。

（2）尿常规：尿蛋白（±），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020。

（3）肾功能：血肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸356μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/（min?1.73m2），均在正常范围。

（4）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，均正常。

（5）血脂：总胆固醇6.2mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.04mmol/L），提示混合型高脂血症。

（6）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.7U/ml，均正常；肾特异性标志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）阳性，支持肾癌诊断。

影像学检查：

（1）腹部增强CT：右侧肾脏中部可见一大小约4.6cm×3.9cm的类圆形占位性病变，边界清晰，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，延迟期呈低密度，符合肾癌（透明细胞癌可能性大）表现；左侧肾脏大小、形态正常，实质密度均匀，未见占位性病变；双侧肾盂、输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，未见异常密度影；腹膜后未见肿大淋巴结。

（2）肾脏超声：右侧肾内探及一4.5cm×3.7cm的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声不均匀，CDFI示结节内可见丰富血流信号；左侧肾脏大小约10.5cm×5.2cm，实质回声均匀，集合系统未见分离；双侧肾动脉血流速度正常，未见狭窄。

（3）胸部X线片：双肺纹理清晰，未见结节、肿块影，心影大小、形态正常，纵隔居中，肋膈角锐利，未见胸腔积液。

（4）心电图：窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图，无心肌缺血、心律失常表现。

二、护理问题与诊断

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