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(2025)医院住院患者擅自离院责任书(3篇)

医院住院患者擅自离院责任书篇一

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者）：

姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[联系电话]

丙方（患者家属）：

姓名：[家属姓名]

与患者关系：[具体关系]

联系地址：[家庭住址]

联系电话：[联系电话]

鉴于乙方因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方及丙方有责任配合甲方的医疗管理工作，以保障乙方的治疗效果和安全。但近期乙方出现擅自离院的情况，为明确各方权利义务，避免可能出现的风险和纠纷，经甲、乙、丙三方充分沟通协商，达成如下协议：

一、住院治疗相关情况说明

乙方于[入院日期]因[疾病名称]入住甲方[科室名称][病房号][床号]进行治疗。目前乙方的病情处于[病情阶段描述]，需要遵循甲方制定的治疗方案进行系统治疗，包括按时服药、接受各类检查和治疗措施等。

甲方的医护人员已向乙方及丙方详细告知了乙方的病情、治疗方案、注意事项以及擅自离院可能带来的风险。乙方及丙方表示已经充分理解并知晓相关内容。

二、擅自离院的界定

乙方在住院期间，未经甲方主管医生批准，在正常的住院时间内离开医院规定的住院区域，即视为擅自离院。正常住院时间是指从乙方办理入院手续开始至办理出院手续结束期间，除去甲方批准的请假离院时间之外的所有时间。

三、乙方及丙方的责任与义务

1.遵守医院规定

乙方及丙方应严格遵守甲方的各项规章制度，积极配合甲方的治疗和管理工作。未经甲方主管医生批准，乙方不得擅自离院。若乙方确有特殊情况需要离院，应提前向甲方主管医生提出书面申请，说明离院的原因、时间和联系方式等信息，经甲方主管医生审核批准后方可离院，并按照批准的时间按时返回医院。

2.病情告知义务

乙方及丙方应如实向甲方医护人员告知乙方的病情变化、身体不适等情况。在乙方擅自离院期间，若乙方出现任何身体不适或病情变化，丙方应及时通知甲方，并协助甲方采取相应的治疗措施。

3.自行承担风险

乙方擅自离院期间，其人身安全、病情变化等风险由乙方及丙方自行承担。甲方不承担乙方在擅自离院期间发生的任何意外事故、病情恶化等后果的责任。例如，乙方在擅自离院期间可能因未按时服药、未接受必要的治疗而导致病情加重，或者在外出过程中发生交通事故、摔倒受伤等意外情况，甲方对此不承担责任。

4.按时返回医院

若乙方经批准离院，应严格按照批准的时间返回医院。如因特殊情况不能按时返回，丙方应及时通知甲方主管医生，并说明原因。若乙方未按时返回且未及时通知甲方，甲方将视为乙方擅自离院，乙方及丙方应承担相应的责任。

5.协助医院工作

丙方应协助甲方做好乙方的思想工作，督促乙方遵守医院的规定，积极配合治疗。在乙方住院期间，丙方应保持与甲方医护人员的密切联系，及时了解乙方的病情和治疗情况。

四、甲方的责任与义务

1.治疗与护理

甲方应按照医疗规范和治疗方案为乙方提供合理、有效的治疗和护理服务。在乙方住院期间，甲方的医护人员应密切观察乙方的病情变化，及时调整治疗方案。

2.告知义务

甲方的医护人员应向乙方及丙方详细告知乙方的病情、治疗方案、注意事项以及擅自离院可能带来的风险。在乙方住院期间，若乙方的病情发生变化，甲方应及时通知乙方及丙方，并告知相应的处理措施。

3.管理与监督

甲方应加强对住院患者的管理和监督，制定完善的住院患者管理制度。对于擅自离院的患者，甲方应及时采取措施进行查找和联系，并记录相关情况。

五、违约责任

1.若乙方擅自离院，甲方有权暂停对乙方的治疗，直至乙方返回医院并向甲方说明情况。因乙方擅自离院导致治疗中断而产生的不良后果，由乙方及丙方自行承担。

2.若乙方擅自离院期间发生任何意外事故或病情恶化等情况，乙方及丙方不得要求甲方承担任何赔偿责任。同时，若因乙方擅自离院给甲方造成损失的，乙方及丙方应承担相应的赔偿责任。

3.若丙方未履行协助甲方做好乙方思想工作、督促乙方遵守医院规定等义务，导致乙方擅自离院的，丙方应承担相应的责任。

六、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效，至乙方办理出院手续之日止。

2.本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：[医院公章]

法定代表人或授权代表（签字）：[签字]

签订日期：[具体日期]

乙方（签字）：[患者签字]

签订日期：[具体日期]

丙方（签字）：[家属签字]

签订日期：[具体日期]

医院住院患者擅自离院责任书篇二

甲方